Revisado por Isabelle Baião de Mello Neto (CRF-MG 24309)Quais cuidados devo ter ao usar o Tecnomax?
Tecnomax deve ser administrado apenas sob supervisão de médicos especialistas com experiência em terapia citotóxica.
Em particular, o tratamento com altas doses do fármaco necessita de atenção especial para possíveis complicações clínicas devido à mielossupressão profunda. No entanto, altas doses de epirrubicina foram administradas a um grande número de pacientes não-tratados (tanto para doença avançada ou para tratamento adjuvante) e causaram eventos adversos iguais aos observados nas doses convencionais, exceto para o grau (gravidade) de neutropenia reversível (< 500 neutrófilos/μL) que ocorreu na maioria dos pacientes. Apenas alguns destes pacientes necessitaram de hospitalização por complicações infecciosas graves.
Antes de iniciar o tratamento com a epirrubicina os pacientes devem recuperar-se de toxicidades agudas (como estomatite, neutropenia, trombocitopenia e infecções generalizadas) de um tratamento citotóxico anterior. O tratamento inicial com a epirrubicina também deve ser precedido por uma monitorização cuidadosa no período basal de vários parâmetros laboratoriais, tais como hemograma, níveis plasmáticos de bilirrubina sérica, enzimas hepáticas, e creatinina, bem como da função cardíaca através da fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE).
Durante cada ciclo do tratamento, os pacientes devem ser cuidadosamente monitorizados para possíveis complicações clínicas devido a mielossupressão. Pode ser necessária medicação de suporte para o tratamento de neutropenia severa e complicações infecciosas severas. A monitorização da cardiotoxicidade potencial é também importante, especialmente com exposição cumulativa maior de epirrubicina.
Função Cardíaca
Devido ao risco conhecido de desenvolvimento de cardiomiopatia induzida por antraciclina, que é dosedependente, a dose cumulativa de 900-1000 mg/m2 só deve ser excedida com extrema cautela, tanto com doses convencionais como com doses altas por ciclo. Acima deste nível de dose, o risco de desenvolvimento de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) aumenta muito. Portanto, a função cardíaca deve ser avaliada antes do tratamento e deve ser cuidadosamente monitorizada durante a terapia para minimizar o risco de ocorrência de ICC. Recomenda-se que seja realizado um ECG antes e após cada ciclo de tratamento.
Alterações no traçado do ECG, como achatamento ou inversão da onda P, depressão do segmento ST ou início de arritmias, são geralmente indicações de toxicidade aguda, porém transitórias (reversíveis) e não precisam, necessariamente, ser consideradas indicações para a interrupção do tratamento. No entanto, a redução persistente da voltagem QRS e o prolongamento, além dos limites normais do intervalo sistólico, são freqüentemente associados com cardiomiopatia induzida por antraciclinas.
A toxicidade cardíaca tardia resulta de uma característica da cardiomiopatia que é manifestada por redução na FEVE e/ou sinais e sintomas de ICC como taquicardia, dispnéia, edema pulmonar, hepatomegalia, ascite, efusão pleural e ritmo de galope. O risco de comprometimento cardíaco sério pode ser diminuído através de monitorização regular da FEVE durante o curso de tratamento com pronta descontinuação da epirrubicina ao primeiro sinal de função comprometida.
O método de escolha para as avaliações periódicas da função cardíaca é a avaliação da FEVE medida através de angiografia com radionucleotídeo (MUGA) ou ecocardiograma (ECO). Quando uma avaliação pré-tratamento (fase basal) da FEVE estiver disponível, este parâmetro pode ser utilizado como indicador da função cardíaca durante o tratamento com epirrubicina. Como regra geral, em pacientes com valor de FEVE basal normal (50%), redução absoluta de 10% ou declínio abaixo do nível limite de 50%, são indicativos de comprometimento da função cardíaca e a continuação do tratamento com a epirrubicina em tais circunstâncias, deve ser cuidadosamente avaliada.
O risco potencial de cardiotoxicidade pode ser aumentado em pacientes que receberam radioterapia anterior ou concomitante à área pericárdica mediastinal, em pacientes tratados anteriormente com outras antraciclinas e/ou antracenedionas ou pacientes com histórico de doença cardíaca. No estabelecimento das doses cumulativas máximas de epirrubicina deve ser considerada toda a terapia concomitante com agentes potencialmente cardiotóxicos.
O diagnóstico clínico precoce da insuficiência cardíaca provocada pelo medicamento, parece ser essencial para um tratamento bem sucedido com digitálicos, diuréticos, vasodilatadores periféricos, dieta com baixo teor de sal e repouso.
Toxicidade Hematológica
A exemplo do que ocorre com outros agentes citotóxicos, a epirrubicina pode produzir mielossupressão.
O perfil hematológico deve ser avaliado antes e durante cada ciclo do tratamento, incluindo contagem diferencial dos glóbulos brancos. Leucopenia reversível, dose-dependente e/ou granulocitopenia (neutropenia) são as manifestações predominantes da toxicidade hematológica da epirrubicina, constituindo a toxicidade aguda limitante da dose mais comum desse fármaco.
A leucopenia e a neutropenia são, geralmente, mais graves com esquemas de altas doses, atingindo os valores mais baixos (nadir), na maioria dos casos, entre o 10º e o 14º dia após a administração do fármaco. Estes efeitos são, usualmente, transitórios, com a normalização da contagem de glóbulos brancos/neutrófilos, na maioria dos casos, até o 21º dia. Trombocitopenia e anemia podem, também, ocorrer. A leucopenia deve ser cuidadosamente monitorizada, pois pode ocorrer mielossupressão profunda ocasionando febre, infecção, sepse, choque séptico, hemorragia, hipóxia tecidual ou morte. Nesses casos, medidas de suporte devem ser tomadas como: antibióticos intravenosos, fatores estimulantes de colônia, transfusões, etc.
Leucemia secundária:
A ocorrência de leucemia mielóide aguda secundária, com ou sem fase préleucêmica, foi relatada em pacientes tratados com antraciclinas. A leucemia secundária é mais comum quando tais fármacos são administrados em combinação com agentes antineoplásicos lesivos ao DNA, quando os pacientes são pré-tratados intensivamente com fármacos citotóxicos ou quando as
doses de antraciclinas são aumentadas. O período de latência costuma ser de 1 a 3 anos.
Carcinogênese, Mutagênese e Distúrbio da Fertilidade
A epirrubicina é mutagênica, clastogênica e carcinogênica em animais e, poderia induzir dano cromossômico em espermatozóides humanos.
Homens submetidos a tratamento com epirrubicina devem utilizar medidas contraceptivas efetivas, pois a epirrubicina pode induzir alterações na espermatogênese. A administração de
epirrubicina pode causar amenorréia ou menopausa prematura em mulheres.
Gastrintestinal
A epirrubicina é emetogênica. A mucosite/estomatite geralmente aparece no início do tratamento com o fármaco e, se grave, pode progredir em poucos dias para úlceras de mucosa. A maioria dos pacientes se recupera desse evento adverso até a terceira semana de terapia.
Função Hepática
A epirrubicina é extensivamente metabolizada pelo fígado e sua principal via de eliminação é o sistema hepatobiliar. Os níveis de bilirrubina, TGO, TGP e fosfatase alcalina devem ser avaliados antes e durante o tratamento com epirrubicina. Pacientes com bilirrubina ou enzimas hepáticas elevadas podem apresentar clearance mais lento do fármaco, ocasionando um aumento de toxicidade geral.
Doses reduzidas são recomendadas em pacientes com função hepática comprometida, conforme recomendamos na tabela abaixo:
| Redução da dose | |
| Bilirrubina entre 1,2-3,0 mg/dL ou TGO 2 - 4 vezes o limite superior da normalidade: | 50% |
| Bilirrubina > 3 mg/dL ou TGO > 4 vezes o limite superior da normalidade: | 75% |
Pacientes com insuficiência hepática grave não devem receber epirrubicina.
Função Renal
A creatinina sérica deve ser avaliada antes e durante a terapia. O ajuste da dose é necessário em pacientes com creatinina sérica > 5 mg/dL.
Efeitos no Local de Infusão
Fleboesclerose pode resultar da infusão do fármaco em vaso de pequeno calibre ou de infusões repetidas na mesma veia. Seguir os procedimentos de administração recomendados pode minimizar o risco de flebite/tromboflebite no local de infusão.
Extravasamento
O extravasamento de epirrubicina durante a administração IV pode dar origem a lesões teciduais graves (vesiculação, celulite grave) e necrose. Pode ocorrer esclerose venosa por administração em vaso pequeno ou por aplicações repetidas na mesma veia. Para minimizar o risco de extravasamento do medicamento e ter certeza que a veia seja adequadamente lavada após a administração do fármaco, é aconselhável administrar o fármaco através de equipo com infusão de cloreto de sódio a 0,9% em fluxo livre após verificar se a agulha esteja adequadamente inserida na veia. Caso ocorram sinais ou sintomas de extravasamento durante a administração intravenosa de epirrubicina, interromper imediatamente a infusão do fármaco e reiniciar em outra veia.
Outros
Assim como ocorre com outros agentes citotóxicos, tromboflebite e fenômenos tromboembólicos, incluindo embolia pulmonar (fatal em alguns casos), foram coincidentemente relatados com o uso de epirrubicina.
A epirrubicina pode induzir à hiperuricemia devido ao extenso catabolismo das purinas que acompanha a rápida lise de células neoplásicas induzida pelo fármaco (síndrome de lise tumoral).
Níveis séricos de ácido úrico, potássio, cálcio, fosfato e creatinina devem ser avaliados após o tratamento inicial de forma que este fenômeno possa ser reconhecido e controlado adequadamente. Hidratação, alcalinização urinária e profilaxia com alopurinol para prevenir a hiperuricemia podem minimizar as complicações potenciais da síndrome de lise tumoral.
A epirrubicina pode potencializar a toxicidade de outras terapias antineoplásicas. Isto deve ser levado em conta particularmente ao se utilizar o fármaco em altas doses.
A disponibilidade de cuidados e instalações de suporte deve ser considerada antes de iniciar esquemas intensivos com altas doses.
A epirrubicina pode conferir uma coloração avermelhada à urina por um ou dois dias após a administração. Os pacientes devem ser alertados de que isto pode ocorrer durante o tratamento.
Informações ao paciente
Uso restrito a hospitais.
Este produto é de uso restrito a hospitais ou ambulatórios especializados, com emprego específico em várias neoplasias, e deve ser manipulado apenas por pessoal treinado. As informações ao paciente serão fornecidas pelo médico assistente, conforme necessário.
O contato acidental com a pele deve ser tratado imediatamente com lavagem abundante com água, água e sabão ou solução de bicarbonato de sódio. Em caso de contato com o(s) olho(s), segure e mantenha levantada a pálpebra do(s) olho(s) afetado(s) e lave com jato de água em quantidade abundante por pelo menos 15 minutos. Procure então, avaliação médica.