Precauções - Zoely

Se se manifestar alguma das situações ou fatores de risco abaixo mencionados, a adequação da utilização de Zoely deve ser discutida com a mulher.

Em caso de agravamento, ou primeira manifestação de qualquer uma destas situações ou fatores de risco, a mulher deve ser aconselhada a contactar o seu médico para decidir se o uso de Zoely deve ser descontinuado. Todos os dados referidos a seguir baseiam-se em dados epidemiológicos obtidos com os CHCs contendo etinilestradiol. Zoely contém 17ß-estradiol. Uma vez que não existem ainda dados epidemiológicos com CHCs contendo estradiol, considera-se que as advertências são aplicáveis ao uso de Zoely.

Risco de tromboembolismo venoso (TEV)

O uso de qualquer contracetivo hormonal combinado (CHC) aumenta o risco de tromboembolismo venoso (TEV) em comparação com a não utilização. Os contracetivos contendo levonorgestrel, norgestimato ou noretisterona estão associados ao menor risco de TEV. Ainda não é conhecido como o risco de Zoely se compara a estes contracetivos de risco inferior. A decisão de usar qualquer outra pílula que não as de risco inferior de TEV deve ser tomada apenas depois de discussão com a mulher para se certificar que ela compreende o risco de TEV com CHC, como os seus fatores de riscos atuais influenciam esse risco, e que o seu risco de TEV é maior no primeiro ano que utiliza CHC pela primeira vez. Existe também alguma evidência de que o risco está aumentado quando se reinicia um CHC após paragem de 4 semanas ou mais.

Em mulheres que não usam um CHC e que não estão grávidas cerca de 2 em 10.000 mulheres irão desenvolver um TEV ao longo de um período de um ano. No entanto, em qualquer mulher, o risco pode ser bem maior, dependendo dos seus fatores de risco subjacentes (ver abaixo).

Estudos epidemiológicos em mulheres que usam contracetivos hormonais combinados de baixa dosagem (< 50 μg de etinilestradiol) demonstraram que entre 6 e 12 em 10.000 mulheres, irão desenvolver um TEV num ano.

É estimado que em 10.000 mulheres que usam um CHC contendo levonorgestrel cerca de 61 irão desenvolver um TEV num ano.

Não é ainda conhecido como o risco de TEV com CHCs que contenham acetato de nomegestrol em combinação com estradiol se compara com o risco de CHCs contendo baixas doses de levonorgestrel.

O número de TEVs por ano com CHCs de baixa dose é menor do que o número esperado em mulheres grávidas ou no período pós-parto.

O TEV pode ser fatal em 1-2% dos casos.

Foram notificados casos de tromboses extremamente raros noutros vasos sanguíneos, por exemplo veias e artérias hepáticas, mesentéricas, renais ou da retina em utilizadoras de CHCs.

Fatores de risco para TEV

O risco de complicações tromboembólicas venosas em utilizadoras de CHC pode estar substancialmente aumentado em mulheres com fatores de risco adicionais, particularmente se existem fatores de risco múltiplos (ver tabela).

Zoely é contraindicado se uma mulher tem múltiplos fatores de risco que a colocam num risco elevado de trombose venosa. Se uma mulher tem mais de um fator de risco, é possível que o aumento do risco seja maior do que a soma dos fatores individuais – neste caso o seu risco total de TEV deve ser considerado. Se o balanço entre os benefícios e os riscos for considerado negativo, não deve ser prescrito um CHC.

Tabela: Fatores de risco para TEV

Ponto médio do intervalo 5-7 por 10.000 mulheres/ano, baseado num risco relativo para os CHCs contendo levonorgestrel versus aproximadamente 2,3 a 3,6 para a não utilização.

• Não existe consenso acerca do possível papel das veias varicosas e da tromboflebite superficial no aparecimento ou progressão de uma trombose venosa.
• O risco aumentado de tromboembolismo na gravidez, e particularmente no período de semanas do puerpério, deve ser considerado (para informação acerca de “Gravidez e aleitamento” ver "Quais cuidados devo ter ao usar o Zoely?").

Sintomas de TEV (trombose venosa profunda e embolia pulmonar)

No caso de sintomas as mulheres devem ser aconselhadas a procurar um médico urgentemente e informar o profissional de saúde de que está a tomar um CHC.

Os sintomas de trombose venosa profunda (TVP) podem incluir:

• Inchaço unilateral da perna e/ou pé ou ao longo de uma veia na perna;
• Dor ou sensibilidade na perna que pode ser sentida apenas quando está de pé ou a andar;
• Calor aumentado na perna afetada; pele vermelha ou descolorada na perna.

Sintomas de embolia pulmonar (EP) podem incluir:

• Início súbito de falta de ar ou respiração acelerada inexplicáveis;
• Tosse repentina que pode ser associada a hemoptise.
• Dor aguda no peito;
• Tonturas ou confusão mental graves
• Batimento cardíaco rápido ou irregular.

Alguns destes sintomas (por exemplo, “falta de ar”, “tosse”) são não específicos e podem ser mal interpretados como situações comuns ou menos graves (por exemplo, infeções do trato respiratório).

Outros sinais de oclusão vascular podem incluir: dor repentina, inchaço e descoloração azulada de uma extremidade.

Se a oclusão ocorrer no olho, os sintomas podem ir de visão turva indolor, que pode progredir para perda de visão. Às vezes, a perda de visão pode ocorrer quase imediatamente.

Risco de tromboembolismo arterial (TEA)

Estudos epidemiológicos associaram o uso de CHCs a um aumento do risco de tromboembolimo arterial (enfarte do miocárdio) ou acidente vascular cerebral (ex: acidente isquémico transitório, AVC). Os eventos tromboembólicos arteriais podem ser fatais.

Fatores de risco para TEA

O risco de complicações tromboembólicas arteriais ou de um acidente vascular cerebral em utilizadoras de CHCs aumenta em mulheres com fatores de risco (ver tabela). Zoely está contraindicado se uma mulher tem um grave ou múltiplos fatores de risco para TEA que a coloca em elevado risco de trombose arterial. Se uma mulher tem mais de um fator de risco é possível que o aumento do risco seja maior do que a soma dos fatores individuais – neste caso o seu risco total deve ser considerado. Se o balanço entre os benefícios e os riscos for considerado negativo, não deve ser prescrito um CHC.

Tabela: Fatores de risco para TEA

Sintomas de TEA

No caso de sintomas a mulher deve ser aconselhada a procurar um médico urgentemente e a informar o profissional de saúde de que está a tomar um CHC.

Sintomas de um acidente vascular cerebral podem incluir:

• Entorpecimento ou fraqueza repentinos da face, braço ou perna, especialmente num dos lados do corpo;
• Problemas súbitos ao andar, tonturas, perda do equilíbrio ou coordenação;
• Confusão repentina, dificuldades em falar ou na compreensão;
• Dificuldade repentina em ver de um ou de ambos os olhos;
• Cefaleia repentina, grave ou prolongada com causa desconhecida;
• Perda de consciência ou síncope com ou sem convulsão:

Sintomas temporários sugerem que o acontecimento é um acidente isquémico transitório (AIT).

Sintomas de enfarte do miocárdio (EM) podem incluir:

• Dor, desconforto, pressão, peso, sensação de aperto ou enfartamento no peito, braço ou por baixo do esterno;
• Desconforto que irradia para as costas, maxilar, garganta, braço, estômago;
• Sensação de enfartamento, de indigestão ou asfixia;
• Suores, náuseas, vómitos ou tonturas;
• Fraqueza extrema, ansiedade, ou dificuldade em respirar;
• Batimento cardíaco rápido ou irregular.

Tumores

Em alguns estudos epidemiológicos foi notificado um risco aumentado de cancro do colo do útero em utilizadoras de longo prazo de COCs (> 5 anos), mas continua a haver controvérsia sobre em que medida este indício é atribuído a variáveis de confundimento de comportamento sexual e outros fatores tais como o vírus do papiloma humano (HPV). Não existem dados epidemiológicos disponíveis sobre o risco de cancro do colo do útero em utilizadoras de Zoely.

O risco de cancro do ovário e do endométrio é reduzido com o uso de COCs de alta dosagem (50 µg de etinilestradiol). Tem ainda de ser confirmado se este facto também se aplica aos COCs contendo 17ß-estradiol.

Uma meta-análise de 54 estudos epidemiológicos, notificou a existência de um ligeiro aumento do risco relativo (RR=1,24) de ter cancro da mama diagnosticado em mulheres que estão atualmente a utilizar COCs. O risco acrescido desaparece gradualmente no período de 10 anos após suspensão da utilização do COC. Uma vez que o cancro da mama é raro em mulheres com idade inferior a 40 anos, o número adicional de casos de cancro da mama diagnosticado em utilizadoras atuais e recentes de COC é pequeno em relação ao risco global de cancro da mama.

Os cancros da mama diagnosticados em mulheres utilizadoras de COCs encontram-se, normalmente, num estádio clinicamente menos avançado do que os diagnosticados em não utilizadoras. Este padrão observado de aumento do risco pode estar relacionado com um diagnóstico de cancro da mama mais precoce em utilizadoras de COCs, com efeitos biológicos dos COCs ou uma combinação de ambos.

Em casos raros, foram descritos em utilizadoras de COCs, tumores hepáticos benignos e ainda mais raramente, tumores hepáticos malignos. Em casos isolados, estes tumores originaram hemorragias intra-abdominais potencialmente fatais. Consequentemente, deve ser considerado o tumor hepático no diagnóstico diferencial quando ocorre dor abdominal intensa na zona superior do abdómen, hepatomegalia ou sinais de hemorragia intra-abdominal numa mulher que toma COCs.

Outras situações

• Mulheres com hipertrigliceridemia, ou antecedentes familiares relacionados, podem ter um risco aumentado de pancreatite quando utilizam COCs.
• Embora tenham sido notificados ligeiros aumentos da pressão arterial em várias mulheres a tomar COCs, os aumentos clinicamente relevantes são raros. Não foi estabelecida uma relação entre a utilização de COC e a hipertensão clínica. Contudo, se surgir uma hipertensão mantida clinicamente significativa durante a utilização de um COC, será prudente o médico suspender a toma dos comprimidos e tratar a hipertensão. Se considerado adequado, a utilização do COC pode ser retomada desde que se tenham alcançado valores normotensivos com a terapêutica anti-hipertensiva.
• Foi notificada a ocorrência ou agravamento das seguintes situações, quer durante a gravidez quer durante a utilização de COC, mas a evidência de uma associação com a utilização de COC é inconclusiva: icterícia e/ou prurido relacionados com colestase; litíase biliar; porfiria; lúpus eritematoso sistémico; síndrome urémica hemolítica; coreia de Sydenham; herpes gestacional; perda de audição relacionada com otoesclerose.
• Em mulheres com angiedema hereditário, os estrogénios exógenos podem induzir ou exacerbar os sintomas de angiedema.
• As alterações agudas ou crónicas da função hepática podem requerer a suspensão da utilização do COC até que os marcadores da função hepática regressem ao normal. A recidiva de icterícia colestática que se manifestou pela primeira vez durante a gravidez ou utilização prévia de esteroides sexuais, exige a suspensão dos COCs.
• Embora os COCs possam ter um efeito sobre a resistência periférica à insulina e tolerância à glucose, não existe qualquer evidência sobre a necessidade de alterar o regime terapêutico em mulheres diabéticas que utilizam COCs de baixa dosagem (contendo <0,05 mg de etinilestradiol). Contudo, as mulheres diabéticas devem ser cuidadosamente vigiadas enquanto tomam um COC, especialmente durante os primeiros meses de utilização.
• Doença de Crohn, colite ulcerosa e agravamento da depressão têm sido associados à utilização de COC.
• Ocasionalmente poderá surgir cloasma, especialmente em mulheres com antecedentes de cloasma gravídico. As mulheres com tendência para cloasma, devem evitar a exposição ao sol ou à radiação UV durante a utilização de COCs.
• Doentes com problemas hereditários raros de intolerância à galactose, deficiência de lactase ou má-absorção de glucose-galactose, não devem tomar este medicamento.

Exame / consulta médica

Antes de iniciar ou reiniciar Zoely é necessário fazer uma história clínica completa (incluindo história clínica familiar) e deve ser excluída a possibilidade de gravidez. Deve ser medida a pressão arterial e deve ser realizado um exame físico, orientado pelas contraindicações e advertências. É importante captar a atenção da mulher para a informação sobre trombose venosa e arterial, incluindo o risco de Zoely comparado com outros CHCs, os sintomas de TEV e TEA, os fatores de risco conhecidos e o que fazer no caso de uma suspeita de trombose.

A mulher deve também ser instruída a ler atentamente o folheto informativo e a aderir aos conselhos dados. A frequência e natureza dos exames devem ser baseadas em recomendações clínicas estabelecidas e ser adaptadas a cada mulher.

As mulheres devem ser informadas de que os contracetivos hormonais não protegem contra infeções pelo VIH (SIDA) e outras doenças sexualmente transmissíveis.

Redução da eficácia

A eficácia dos COCs pode ser reduzida em situações como, por exemplo, esquecimento de comprimidos, perturbações gastrointestinais durante a toma de comprimidos ativos ou uso concomitante de medicamentos.

Controlo do ciclo

Com todos os COCs, podem ocorrer hemorragias irregulares (spotting ou hemorragias intra-cíclicas), especialmente durante os primeiros meses de utilização. Consequentemente, a avaliação de qualquer hemorragia irregular apenas será significativa após um período de adaptação de cerca de 3 ciclos. A percentagem de mulheres a utilizar Zoely que têm hemorragias intra-cíclicas após este período de adaptação varia entre 15 e 20%.

Se as irregularidades hemorrágicas persistirem ou ocorrerem após ciclos regulares anteriores, devem ser consideradas causas não hormonais e serem realizados exames complementares de diagnóstico adequados para excluir neoplasia ou gravidez. Estas medidas poderão incluir curetagem.

A duração da hemorragia de privação em mulheres a utilizar Zoely é de 3-4 dias, em média. As utilizadoras de Zoely podem também não ter a sua hemorragia de privação apesar de não estarem grávidas. Durante os ensaios clínicos, a ausência da hemorragia de privação variou ao longo de 1-12 ciclos entre 18 % e 32 %. Nestes casos, a ausência da hemorragia de privação não foi associada a uma maior ocorrência de hemorragias intra-cíclicas/spotting nos ciclos subsequentes. 4,6 % das mulheres não tiveram hemorragia de privação nos primeiros três ciclos de utilização e a ocorrência de ausência da hemorragia de privação em ciclos posteriores de utilização foi alta neste subgrupo, variando entre 76 % e 87 % das mulheres. 28 % das mulheres experienciaram ausência de hemorragia de privação em, pelo menos, um dos ciclos 2, 3 e 4, associado a ocorrências mais elevadas de ausência de hemorragia de privação em ciclos posteriores de utilização, variando entre 51 % e 62 %.

Se ocorrer ausência de hemorragia de privação e Zoely tiver sido tomado de acordo com as instruções descritas em "Como usar o Zoely?", é pouco provável que a mulher esteja grávida. No entanto, deve ser excluída a possibilidade de gravidez antes de continuar a utilizar Zoely, se a mulher não tiver tomado os comprimidos de acordo com as instruções ou se não tiver duas hemorragias de privação consecutivas.

População pediátrica

Desconhece-se se a quantidade de estradiol no Zoely é suficiente para manter níveis adequados de estradiol em adolescentes, especialmente para o acréscimo de massa óssea.

Gravidez

Zoely não é indicado durante a gravidez.

Se ocorrer uma gravidez durante a toma de Zoely, a toma de comprimidos deve ser interrompida. A maioria dos estudos epidemiológicos não revelaram um aumento do risco de malformações em lactentes nascidos de mulheres que tomaram COCs contendo etinilestradiol antes de engravidar, nem de efeitos teratogénicos quando COCs contendo etinilestradiol foram tomados inadvertidamente no início da gravidez.

Os dados clínicos relativos a um número limitado de gravidezes expostas não indicam efeitos adversos de Zoely sobre o feto ou recém-nascido.

Em estudos em animais, foi observada toxicidade reprodutiva com a associação de acetato de nomegestrol/estradiol.

O aumento do risco de TEV durante o período pós-parto deve ser considerado quando se reinicia Zoely.

Amamentação

Podem ser excretadas pequenas quantidades de esteroides contracetivos e/ou dos seus metabolitos com o leite materno, mas não existe evidência que isto afete negativamente a saúde do lactente.

A amamentação pode ser influenciada pelos COCs uma vez que estes podem reduzir a quantidade e alterar a composição do leite materno. Consequentemente, não é recomendada a utilização de COCs antes do desmame total do lactente e deve ser proposto um método contracetivo alternativo à mulher que deseja amamentar.

Fertilidade

Zoely é indicado para a prevenção da gravidez.

Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas

Os efeitos de Zoely sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas são nulos ou desprezáveis.