Precauções - Valsartana + Hidroclorotiazida + Besilato de Anlodipino Sandoz

Pacientes com depleção de sódio e/ou hipovolemia

Em um estudo controlado em pacientes com hipertensão moderada a grave não complicada foi observada hipotensão excessiva, incluindo hipotensão ortostática em 1,7% dos pacientes tratados com a dose máxima de Valsartana + Hidroclorotiazida + Besilato de Anlodipino (320/25/10) comparado a 1,8% dos pacientes com valsartana/HCT (320/25), 0,4% dos pacientes com anlodipino/valsartana (10/320) e 0,2% dos pacientes com HCT/anlodipino (25/10 mg). Em pacientes com depleção grave de sódio e/ou hipovolemia, como nos que estão recebendo altas doses de diuréticos, pode ocorrer, em casos raros, hipotensão sintomática após o início da terapia com Valsartana + Hidroclorotiazida + Besilato de Anlodipino. Valsartana + Hidroclorotiazida + Besilato de Anlodipino deverá ser utilizado apenas após a correção de qualquer depleção pré-existente de sódio e/ou hipovolemia, caso contrário o tratamento deverá ser iniciado sob supervisão médica.

Se ocorrer hipotensão excessiva com o uso de Valsartana + Hidroclorotiazida + Besilato de Anlodipino, manter o paciente na posição supina e, se necessário, administrar infusão de solução salina fisiológica por via venosa. O tratamento pode ser reiniciado assim que a pressão arterial estiver estabilizada.

Pacientes com insuficiência renal

Devido ao componente hidroclorotiazida, Valsartana + Hidroclorotiazida + Besilato de Anlodipino deve ser utilizado com cautela em pacientes com insuficiência renal grave (TFG < 30 mL/min). Os diuréticos tiazídicos podem precipitar a azotemia em pacientes com doença crônica dos rins. Eles são ineficientes como monoterapia em insuficiência renal grave (TFG < 30 mL/min), mas podem ser úteis quando utilizados com cautela em combinação com diuréticos de alça até mesmo nos pacientes com TFG < 30 mL/min. Não é necessário o ajuste de dose de Valsartana + Hidroclorotiazida + Besilato de Anlodipino em pacientes com insuficiência renal leve a moderada.

O uso de BRAs – incluindo valsartana – ou inibidores da ECA juntamente com alisquireno deve ser evitado em pacientes com comprometimento renal grave (TFG < 30 mL/min).

Pacientes com estenose arterial renal

Valsartana + Hidroclorotiazida + Besilato de Anlodipino deve ser usado com cautela no tratamento da hipertensão em pacientes com estenose de artéria renal unilateral ou bilateral ou estenose em rim único, visto que as concentrações de ureia no sangue e creatinina sérica podem aumentar nestes pacientes.

Pacientes com transplante de rim

Não há experiência do uso de Valsartana + Hidroclorotiazida + Besilato de Anlodipino por pacientes com transplante recente de rim.

Pacientes com insuficiência hepática

A valsartana é principalmente eliminada via bile na forma inalterada, enquanto o anlodipino é amplamente metabolizado pelo fígado. Devido aos componentes valsartana, hidroclorotiazida e anlodipino, deve-se ter cautela especial na administração de Valsartana + Hidroclorotiazida + Besilato de Anlodipino a pacientes com insuficiência hepática ou distúrbios biliares obstrutivos.

Angioedema

Angioedema tem sido reportado em pacientes tratados com valsartana, incluindo inchaço de laringe e glote, causando obstrução das vias áreas e/ou inchaço de face, lábios, faringe e/ou língua. Alguns destes pacientes apresentaram previamente angioedema com outros fármacos, incluindo inibidores da ECA. Valsartana + Hidroclorotiazida + Besilato de Anlodipino deve ser imediatamente descontinuado em pacientes que desenvolverem angioedema e não deve ser readministrado.

Pacientes com insuficiência cardíaca/Pós-infarto do miocárdio

Em geral os bloqueadores dos canais de cálcio, incluindo anlodipino, devem ser usados com cautela em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva grave (classe funcionais III-IV do New York Heart Association - NYHA).

Em pacientes nos quais a função renal pode depender da atividade do sistema angiotensina-renina-aldosterona (por exemplo: pacientes com insuficiência cardíaca congestiva grave), o tratamento com inibidores da enzima conversora de angiotensina ou bloqueadores dos receptores de angiotensina têm sido associados com oligúria e/ou azotemia progressiva, e em casos raros, com insuficiência renal aguda e/ou morte. A avaliação dos pacientes com insuficiência cardíaca ou pós-infarto do miocárdio deve sempre incluir uma avaliação da função renal.

Pacientes com infarto agudo do miocárdio

Piora da angina pectoris e infarto agudo do miocárdio pode se desenvolver após o início ou aumento da dose de anlodipino, particularmente em pacientes com doença obstrutiva grave da artéria coronariana.

Pacientes com estenose das válvulas aórtica e mitral, cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica

Assim como com outros vasodilatadores, cautela especial é necessária quando o anlodipino é usado em pacientes que apresentam estenose aórtica ou mitral ou cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica.

Insuficiência cardíaca

Anlodipino

Em um estudo de anlodipino de longa duração, controlado com placebo (PRAISE-2) em pacientes com insuficiência cardíaca NYHA III e IV de etiologia não isquêmica, o anlodipino foi associado ao aumento de eventos de edema pulmonar apesar de não haver diferença significativa na incidência de piora da insuficiência cardíaca, quando comparado com o placebo.

Alterações eletrolíticas séricas

O uso concomitante com suplementos de potássio, diuréticos poupadores de potássio, substitutos do sal que contenham potássio ou outros medicamentos que aumentam a concentração plasmática de potássio (heparina, etc.) podem levar à hipercalemia e devem ser usados com cautela. Os diuréticos tiazídicos podem precipitar um novo início de hipocalemia ou exacerbar a hipocalemia pré-existente. Os diuréticos tiazídicos devem ser administrados com cautela em pacientes com condições que envolvam perda elevada de potássio, por exemplo, nefropatia depletora de sal e insuficiência pré-renal (cardiogênica) da função renal. Se a hipocalemia for acompanhada por sinais clínicos (por ex.: fraqueza muscular, paresia ou alterações no ECG), Valsartana + Hidroclorotiazida + Besilato de Anlodipino deve ser descontinuado. A correção da hipocalemia e qualquer hipomagnesemia coexistente é recomendada antes de iniciar com os tiazídicos. As concentrações séricas do potássio e magnésio devem ser verificadas periodicamente. Todos os pacientes recebendo diuréticos tiazídicos devem ser monitorados para desequilíbrios dos eletrólitos, particularmente do potássio.

Diuréticos tiazídicos podem precipitar um novo início de hiponatremia e alcalose hipoclorêmica ou exacerbar a hiponatremia pré-existente. A hiponatremia acompanhada de sintomas neurológicos (náusea, desorientação progressiva, apatia) foi observada em casos isolados. O monitoramento regular das concentrações séricas de sódio é recomendado.

Anlodipino – valsartana – hidroclorotiazida

No estudo clínico controlado de Valsartana + Hidroclorotiazida + Besilato de Anlodipino em pacientes com hipertensão moderada a grave, a incidência de hipocalemia (potássio sérico < 3,5 mEq/L) com a dose máxima de Valsartana + Hidroclorotiazida + Besilato de Anlodipino (320/25/10 mg) foi 9,9% em qualquer hora após o início, comparada a 24,5% com HCT/anlodipino (25/10 mg), 6,6% com valsartana/HCT (320/25 mg) e 2,7% com anlodipino/valsartana (10/320 mg). Um paciente (0,2%) interrompeu a terapia devido a um evento de hipocalemia em cada um dos grupos de Valsartana + Hidroclorotiazida + Besilato de Anlodipino e HCT/anlodipino. A incidência de hipercalemia (potássio plasmático > 5,7 mEq/L) foi de 0,4% com Valsartana + Hidroclorotiazida + Besilato de Anlodipino comparada a 0,2-0,7% com as terapias duplas.

No estudo clínico controlado com Valsartana + Hidroclorotiazida + Besilato de Anlodipino, os efeitos opostos de valsartana 320 mg e hidroclorotiazida 25 mg no potássio sérico, aproximadamente se equilibram em muitos pacientes. Em outros, um ou outro efeito pode ser dominante. Determinações periódicas dos eletrólitos séricos para a detecção de desequilíbrios eletrolíticos devem ser realizadas em intervalos de tempo apropriados.

Lúpus eritematoso sistêmico

Tem sido relatado que os diuréticos tiazídicos, incluindo a hidroclorotiazida, podem exacerbar ou ativar o lúpus eritematoso sistêmico.

Outros distúrbios metabólicos

Os diuréticos tiazídicos, incluindo a hidroclorotiazida, podem alterar a tolerância à glicose e podem elevar os níveis plasmáticos do colesterol e triglicérides.

Como outros diuréticos, a hidroclorotiazida pode elevar as concentrações séricas de ácido úrico devido ao clearance (depuração) reduzido do ácido úrico e pode causar ou exacerbar a hiperuricemia e precipitar gota em pacientes susceptíveis.

Os diuréticos tiazídicos diminuem a excreção urinária de cálcio e podem causar leve elevação de cálcio sérico na ausência de distúrbios conhecidos do metabolismo de cálcio. Uma vez que a hidroclorotiazida pode elevar as concentrações séricas do cálcio, esta deve ser utilizada com cautela em pacientes com hipercalcemia. A hipercalcemia não responsiva à retirada de tiazídicos ou ≥ 12 mg/dL pode ser evidência de um processo hipercalcêmico subjacente independente de tiazídicos. Alterações patológicas na glândula da paratireoide de pacientes com hipercalcemia e hipofosfatemia foram observadas em alguns pacientes sob terapia prolongada com tiazídicos. Se ocorrer hipercalcemia, é necessário esclarecimento do diagnóstico.

Geral

Reações de hipersensibilidade à hidroclorotiazida são mais prováveis em pacientes com alergia e asma.

Glaucoma agudo de ângulo fechado

A hidroclorotiazida, uma sulfonamida, foi associada com uma reação idiossincrática resultando em miopia aguda transitória e glaucoma agudo de ângulo fechado. Os sintomas incluem início agudo da redução da acuidade visual ou dor ocular e tipicamente ocorrem dentro de horas a semanas após o início da terapia. Se não tratado, o glaucoma agudo de ângulo fechado pode levar à perda permanente da visão.

O tratamento primário é descontinuar a hidroclorotiazida o mais rápido possível. Tratamento médico ou cirúrgico imediatos podem precisar ser considerados se a pressão intraocular permanecer descontrolada. Fatores de risco para desenvolver o glaucoma agudo de ângulo fechado podem incluir histórico de alergia à sulfonamida ou à penicilina.

Duplo Bloqueio do Sistema Renina-Angiotensina (SRA)

É necessário precaução na coadministração de BRAs, incluindo valsartana, com outros agentes que bloqueiam o SRA como IECAs ou alisquireno.

Câncer de pele não-melanoma

Um risco aumentado de câncer de pele não-melanoma (CPNM) [carcinoma basocelular (CBC) e carcinoma de células escamosas (CCE)] com o aumento da dose cumulativa de exposição à hidroclorotiazida em dois estudos epidemiológicos baseados no registro de Câncer Nacional Dinamarquês. O risco de CPNM parece aumentar com o uso a longo prazo. Ações fotossensibilizadoras da hidroclorotiazida podem atuar como um possível mecanismo para CPNM.

Pacientes que tomam hidroclorotiazida devem ser informados do risco de CPNM e aconselhados a verificar regularmente a sua pele quanto a novas lesões e a notificar imediatamente qualquer lesão cutânea suspeita. Possíveis medidas preventivas, como exposição limitada à luz solar e proteção adequada quando exposto à luz solar, deve ser aconselhada aos pacientes, a fim de minimizar o risco de câncer de pele. Lesões cutâneas suspeitas devem ser prontamente examinadas, potencialmente incluindo exame histológico de biópsias. A utilização de hidroclorotiazida também pode ter de ser reconsiderada em pacientes que já tiveram CPNM.

Pacientes Idosos

Não é necessário ajuste da dose inicial para pacientes idosos.

Crianças e adolescentes

Valsartana + Hidroclorotiazida + Besilato de Anlodipino não é recomendado para pacientes menores de 18 anos, devido à falta de dados de segurança e eficácia.

Gravidez, lactação, mulheres e homens em idade fértil

Gravidez

Resumo do risco

Como qualquer fármaco que atua diretamente sobre o SRAA, Valsartana + Hidroclorotiazida + Besilato de Anlodipino não deve ser usado durante a gravidez. Devido ao mecanismo de ação dos antagonistas de angiotensina II, o risco para o feto não deve ser excluído. Foi relatado que a administração de inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA), uma classe específica de medicamentos que atua no sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), às gestantes durante o segundo e terceiro trimestres da gestação, provoca lesões e morte de fetos em desenvolvimento. Adicionalmente, em dados retrospectivos, o uso de inibidores da ECA no primeiro trimestre foi associado a um risco potencial de nascimentos com anomalias. A hidroclorotiazida atravessa a placenta. Houve relatos de aborto espontâneo, oligoidrâmnio e disfunção renal no recém-nascido quando a mulher grávida tomou a valsartana inadvertidamente. Não existem dados clínicos adequados de anlodipino em mulheres grávidas. Estudos em animais com anlodipino demonstraram toxicidade reprodutiva em doses de até oito vezes a dose máxima recomendada de 10 mg em humanos. O risco potencial em humanos é desconhecido. A exposição intrauterina a diuréticos tiazídicos, inclusive hidroclorotiazida, está associada com icterícia ou trombocitopenia fetal ou neonatal, e pode ser associada com outras reações adversas que ocorrem em adultos. Se ocorrer gravidez durante o tratamento, Valsartana + Hidroclorotiazida + Besilato de Anlodipino deve ser descontinuado assim que possível.

Considerações clínicas

Risco materno e/ou embrionário/fetal associado à doença

A hipertensão na gravidez aumenta o risco materno de pré-eclâmpsia, diabetes gestacional, parto prematuro e complicações do parto (por exemplo: necessidade de cesariana e hemorragia pós-parto). A hipertensão aumenta o risco fetal para restrição do crescimento intrauterino e a morte intrauterina.

Risco fetal/ neonatal

Oligodrâmnio em gestantes que usam drogas que afetam o sistema renina-angiotensina no segundo e terceiro trimestres da gravidez pode resultar em:

• Redução da função renal fetal levando a anúria e insuficiência renal, hipoplasia pulmonar fetal, deformações esqueléticas, incluindo hipoplasia craniana, hipotensão e morte.

Em caso de exposição acidental à terapia ARB, deve ser considerada uma monitorização fetal apropriada.

Os bebês cujas mães fizeram terapia ARB devem ser cuidadosamente observados quanto à hipotensão.

Dados em animais

Valsartana

Em estudos de desenvolvimento embrionário em camundongos, ratos e coelhos, observou-se fetotoxicidade em associação com toxicidade materna em ratos com doses de valsartana de 600 mg / kg / dia aproximadamente 18 vezes a dose humana máxima recomendada numa base de mg / m² (os cálculos pressupõem uma dose oral de 320 mg / dia em um paciente de 60 kg) e em coelhos com doses de 10 mg / kg / dia aproximadamente 0,6 vezes a dose humana máxima recomendada numa base de mg / m² (os cálculos assumem uma dose oral de 320 mg / dia em um paciente de 60 kg). Não houve evidência de toxicidade materna ou fetotoxicidade em camundongos até um nível de dose de 600 mg / kg / dia aproximadamente 9 vezes a dose humana máxima recomendada em mg / m² (os cálculos assumem uma dose oral de 320 mg / dia em um paciente de 60 kg).

Hidroclorotiazida

A hidroclorotiazida não foi teratogênica e não apresentou efeitos na fertilidade e concepção. Nenhum potencial teratogênico foi revelado em 3 espécies animais testadas. Não houve fetotoxicidade relacionada à dose nos níveis de dose 0, 100, 300 e 1000 mg/kg em ratos. Uma diminuição no ganho de peso em filhotes de ratos lactentes foi atribuída à alta dose e efeitos diuréticos da hidroclorotiazida, com efeitos subsequentes sobre a produção de leite.

Anlodipino

Não foram encontradas evidências de teratogenicidade ou toxicidade embriofetal quando ratas e coelhas prenhas foram tratadas oralmente com maleato de anlodipino em doses de até 10 mg/kg/dia durante os respectivos períodos de organogênese. No entanto, o tamanho da ninhada foi significativamente reduzido (para aproximadamente 50%) e o número de morte intrauterina foi aumentado significativamente (aproximadamente 5 vezes). O anlodipino demonstrou prolongar ambos, o período de gestação e a duração do parto, em ratas nesta dose.

Valsartana e anlodipino

Em um estudo de desenvolvimento oral embriofetal em ratos com níveis de dose de 80/5 mg/kg/dia de valsartana/anlodipino, 160/10 mg/kg/dia de valsartana/anlodipino e 320/20 mg/kg/dia valsartana/anlodipino, efeitos maternos e fetais relacionados ao tratamento (retardo do desenvolvimento e alterações notadas na presença de toxicidade materna significativa) foram notadas com as altas doses combinadas. O nível de efeito adverso não observado (NEANO/NOAEL) para os efeitos embriofetal foram 160/10 mg/kg/dia de valsartana/anlodipino. Estas doses são, respectivamente, 4,3 e 2,7 vezes a exposição sistêmica em humanos recebendo a dose máxima recomendada para humanos (DMRH) (320/10 mg/60 kg).

Lactação

Não se sabe se a valsartana é transferida para o leite humano. É relatado que o anlodipino é transferido para o leite humano. A proporção da dose materna recebida pelo bebê foi estimada com um intevalo interquartílico de 3 a 7%, com um máximo de 15%. O efeito do anlodipino em crianças é desconhecido. A valsartana foi transferida para o leite de ratas lactantes. A hidroclorotiazida é transferida para o leite humano. Portanto, não se recomenda o uso de Valsartana + Hidroclorotiazida + Besilato de Anlodipino em lactantes.

Mulheres e homens em idade fértil

Como qualquer fármaco que atua diretamente sobre o SRAA, Valsartana + Hidroclorotiazida + Besilato de Anlodipino não deve ser usado por mulheres que planejam engravidar. Os médicos que prescrevem qualquer agente que atua no SRAA devem aconselhar as mulheres com potencial de engravidar sobre o risco potencial destes agentes durante a gravidez.

Infertilidade

Não há dados dos efeitos do anlodipino, valsartana ou hidroclorotiazida na fertilidade humana. Estudos em ratos não demonstraram qualquer efeito do anlodipino, valsartana ou hidroclorotizida na fertilidade.

Efeitos sobre a habilidade de dirigir veículos ou operar máquinas

Não foram realizados estudos sobre os efeitos na habilidade de dirigir veículos e operar máquinas. Quando estiver dirigindo veículos ou operando máquinas, deve-se levar em consideração que ocasionalmente podem ocorrer tontura ou fadiga.

Este medicamento pode causar dopping.