Precauções - Ryfluna

Efeitos na Pressão Sanguínea

Durante o tratamento com Teriflunomida, deve-se monitorar de forma apropriada a pressão sanguínea, pois a teriflunomida pode levar ao aumento da mesma.

Em estudos controlados com placebo, a alteração no valor da pressão sanguínea sistólica média, do basal ao desfecho, foi de 2,7 mmHg para Teriflunomida 14 mg e -0,6 mmHg para o placebo. A alteração da pressão sanguínea diastólica basal foi de 1,9 mmHg para Teriflunomida 14 mg e de -0,3 mmHg para o placebo. Hipertensão foi reportada como uma reação adversa em 4,3% dos pacientes tratados com 14 mg de Teriflunomida, comparado com 1,8% com placebo. Verifique a pressão sanguínea antes de iniciar Teriflunomida, e depois do início, verificar periodicamente. A elevação da pressão arterial deve ser adequadamente manejada durante o tratamento com Teriflunomida.

Infecções

Nos estudos de Teriflunomida controlados com placebo, não foi observado um aumento geral no risco de infecções sérias com teriflunomida 14 mg (2,7%) comparado com placebo (2,2%). Entretanto, um caso fatal de sepse causada por Klebsiella pneumonia ocorreu em um paciente que estava tomando teriflunomida 14 mg por 1,7 anos. Nos estudos clínicos com Teriflunomida, foi observado casos de tuberculose e reativação de hepatite por citomegalovírus.

Baseado no efeito imunomodulatório de Teriflunomida, caso o paciente desenvolva uma infecção séria, deve-se considerar a suspensão do tratamento com Teriflunomida e reavaliar o risco/benefício antes de reiniciar o tratamento. Devido à meia-vida prolongada de eliminação da teriflunomida, pode-se considerar a realização do procedimento de eliminação acelerada com colestiramina ou carvão ativado.

O médico deverá instruir os pacientes a reportarem sintomas de infecção durante o tratamento com Teriflunomida.

Pacientes com infecções agudas em atividade ou crônicas, não devem iniciar o tratamento com Teriflunomida até a infecção ser tratada.

Teriflunomida não é recomendado para pacientes com imunodeficiência severa, doença na medula óssea, ou infecções não controladas severas.

A segurança de Teriflunomida em indivíduos com tuberculose latente é desconhecida, pois a triagem de tuberculose não foi realizada sistematicamente nos estudos clínicos. Para pacientes positivos na triagem de tuberculose, tratar com a prática médica padrão antes da terapia com Teriflunomida.

Efeitos respiratórios

Doença intersticial pulmonar, incluindo pneumonite intersticial aguda, foram relatadas com Teriflunomida no acompanhamento pós-comercialização.

Doença intersticial pulmonar e piora da doença intersticial pulmonar pré-existente foram relatadas durante o tratamento com leflunomida. A doença intersticial pulmonar pode ocorrer de forma aguda a qualquer momento durante a terapia com o medicamento. A doença intersticial pulmonar pode ser fatal. Início ou agravamento dos sintomas pulmonares, tais como tosse e dispneia, com ou sem febre associada, pode ser uma razão para a descontinuação da terapia e para uma investigação mais aprofundada, conforme apropriado. Caso a descontinuação do medicamento seja necessária, considere um início de procedimento de eliminação acelerada.

Efeitos Hematológicos

Em estudos controlados com placebo e com 14 mg de Teriflunomida, a diminuição na contagem das células brancas sanguíneas média foi de, aproximadamente, 15% (principalmente em neutrófilos e linfócitos) e na contagem de plaquetas foi de, aproximadamente, 10%, comparados com os valores basais. A redução na contagem média das células brancas do sangue ocorreu durante as 6 primeiras semanas e a contagem destas células permaneceu baixa durante o tratamento. Em estudos controlados com placebo, foi observada contagem de neutrófilos < 1,5 x 10⁹ /L em 16% dos pacientes com Teriflunomida 14 mg comparado com 7% dos pacientes com placebo; foi observada contagem de linfócitos < 0,8 x 10⁹ /L 12% dos pacientes com Teriflunomida 14 mg comparado com 6% dos pacientes com placebo.

No basal, um hemograma recente deve estar disponível antes de iniciar o tratamento com Teriflunomida e deve ser avaliado durante a terapia. Além disso, o monitoramento deve ser baseado em sinais e sintomas sugestivos de infecção.

Vacinação

Dois estudos clínicos demonstraram que vacinas com antígenos inativados (na primeira vacinação), ou vacinas de reforço (reexposição) eram seguras e eficazes durante o tratamento com Teriflunomida. O uso de vacinas vivas atenuadas pode acarretar em risco de infecção, portanto, devem ser evitadas.

Reações cutâneas

Nenhum caso de reação cutânea grave foi reportado com a teriflunomida nos estudos clínicos. Raros casos foram reportados durante a pós-comercialização (incluindo a síndrome de Stevens-Johnson, e necrólise epidérmica tóxica).

Nos pacientes tratados com leflunomida, medicamento que tem como um dos metabólitos a teriflunomida, casos muito raros de Reações ao Medicamento com Eosinofilia e Sintomas Sistêmicos (DRESS) também foram reportados.

Em caso de estomatite ulcerativa, a administração de teriflunomida deve ser descontinuada. Caso sejam observadas reações na mucosa e/ou na pele, que possam levantar suspeitas de reações cutâneas maiores generalizadas e graves (síndrome de Stevens-Johnson ou necrólise epidérmica tóxica-síndrome de Lyell), a teriflunomida e qualquer outro tratamento associado devem ser descontinuados, e o procedimento de eliminação acelerada deve ser iniciado imediatamente. Nestes casos os pacientes não devem ser reexpostos à teriflunomida.

Neuropatia Periférica

Casos de neuropatia periférica foram reportados em pacientes recebendo Teriflunomida. A maioria dos pacientes melhorou após a descontinuação de Teriflunomida. Entretanto, houve uma ampla variabilidade de resultados, isto é, em alguns pacientes a neuropatia foi solucionada e em outros os sintomas persistiram. Caso um paciente que esteja tomando Teriflunomida desenvolva neuropatia periférica confirmada, considerar a descontinuação da terapia com Teriflunomida e realizar o procedimento de eliminação acelerada.

Efeito da teriflunomida em terapias imunossupressoras ou imunomoduladoras

A teriflunomida é um composto derivado da leflunomida. A coadministração da teriflunomida com a leflunomida, não é recomendável.

A coadministração com terapias antineoplásicas ou imunossupressoras utilizadas para o tratamento de esclerose múltipla, não foi avaliada. Estudos de segurança, nos quais a teriflunomida foi administrada concomitantemente com terapias imunomoduladoras por até um ano (interferon-beta, acetato de glatirâmer), não revelaram qualquer preocupação específica quanto à segurança. Não foi estabelecida a segurança a longo prazo destas combinações no tratamento de esclerose múltipla.

Gravidez e lactação

Não há estudos adequados e bem controlados de Teriflunomida em mulheres grávidas. No entanto, com base em estudos em animais, Teriflunomida pode aumentar o risco de morte fetal ou efeitos teratogênicos, quando administrado em mulheres grávidas. Teriflunomida é contraindicado na gravidez.

É esperado que concentrações plasmáticas de teriflunomida menores que 0,02 ug/mL tenham risco mínimo, baseado em dados disponíveis de animais. Caso Teriflunomida seja descontinuado, o procedimento de eliminação acelerada é recomendado.

Categoria de risco na gravidez: X. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas ou que possam ficar grávidas durante o tratamento.

Uso por mulheres grávidas ou em idade fértil

Dados de animais sugerem riscos ao feto. Mulheres em idade fértil devem usar um método contraceptivo eficaz para evitar a gravidez durante o tratamento com Teriflunomida.

Caso Teriflunomida seja descontinuado, a mulher deve continuar com o método contraceptivo até que a concentração plasmática humana de teriflunomida seja igual ou menor que 0,02 µg/mL. Mulheres, que planejam engravidar ou que estão grávidas, devem ser aconselhadas sobre o procedimento de eliminação acelerada, que pode ser usado para diminuir as concentrações plasmáticas de teriflunomida rapidamente.

Sem o procedimento de eliminação acelerada, leva-se 8 meses, em média, para se atingir concentrações plasmáticas menores ou iguais a 0,02 µg/mL. No entanto, devido à variação individual, o clearance da droga pode levar até 2 anos. O procedimento de eliminação acelerada pode ser utilizado em qualquer momento, após a descontinuação de Teriflunomida.

Uso por Homens

O risco de toxicidade embriofetal em homens em tratamento com teriflunomida é considerado baixo.

Lactação

Estudos em animais mostraram excreção de teriflunomida no leite materno. Não se sabe se a droga é excretada no leite materno humano. Pelo fato de que muitas drogas são excretadas no leite humano e devido ao potencial de eventos adversos sérios em lactentes, a decisão deve ser feita se o aleitamento será interrompido ou se a droga será descontinuada, considerando a importância da droga à mãe.

Populações especiais

Crianças

A segurança e eficácia de Teriflunomida em pacientes pediátricos com esclerose múltipla, antes dos 18 anos de idade, não foi estabelecida.

Idosos

Estudos clínicos de Teriflunomida não incluíram pacientes acima de 65 anos de idade. Teriflunomida deve ser utilizado com cautela em pacientes com idade acima de 65 anos.

Alterações na capacidade de dirigir veículos e operar máquinas

Teriflunomida não influencia ou influencia de forma insignificante, a capacidade de dirigir veículos e de operar máquinas.

Informação de Doping

Até o momento, não há informações de que Teriflunomida possa causar doping.

Atenção diabéticos: contem açúcar.

Advertências do Teriflunomida

Efeitos Hepáticos

Efeito nas enzimas hepáticas - elevação de transaminases hepáticas (ALT)

Foi observada elevação nas enzimas hepáticas em pacientes recebendo teriflunomida. Durante os estudos clínicos controlados com placebo, ocorreu aumento de 3 vezes o limite superior da normalidade (ULN) da ALT 62/1002 (6,2%) dos pacientes com teriflunomida 14 mg e em 38/997 (3,8%) dos pacientes com placebo, durante o período do tratamento. Estas elevações ocorreram principalmente nos 6 primeiros meses de tratamento. Metade destes casos retornou ao normal, sem a descontinuação da medicação. Em estudos clínicos, a teriflunomida foi descontinuada, caso a elevação de ALT excedesse em 3 vezes o limite superior da normalidade por 2 vezes. Os níveis de transaminases séricas retornaram ao normal dentro de aproximadamente, 2 meses após a descontinuação de Teriflunomida.

Ainda, um caso clinicamente significante de “hepatite tóxica” foi reportado, em uma paciente feminina de 35 anos. Apesar da etiologia do evento hepático permanecer desconhecido, uma relação causal com a teriflunomida, neste caso, é possível. Adicionalmente ao caso de “hepatite tóxica” em estudos clínicos, casos de lesão hepática induzida por fármaco (LHID) foram observados no período pós comercialização, em algumas vezes com risco de vida, usualmente em combinação com outros medicamentos hepatotóxicos.

Obter os níveis de transaminase sérica e de bilirrubina dentro de 6 meses antes de iniciar a terapia com Teriflunomida. Monitorar os níveis de ALT, pelo menos mensalmente por seis meses, após iniciar Teriflunomida. Considerar o monitoramento quando Teriflunomida é administrado com outros medicamentos potencialmente hepatotóxicos. Considerar a descontinuação de Teriflunomida, caso o aumento na transaminase sérica (maior do que três vezes o limite superior da normalidade - ULN) seja confirmado. Monitorar a transaminase sérica e a bilirrubina na terapia com Teriflunomida, particularmente em pacientes que desenvolveram sintomas sugestivos de disfunção hepática, como: náusea não explicada, vômito, dor abdominal, fadiga, anorexia, icterícia e/ou urina escura. Caso haja a suspeita de lesão hepática induzida pelo Teriflunomida, descontinue a teriflunomida e inicie um processo de eliminação acelerada e monitore os testes hepáticos semanalmente até a normalização. Caso a lesão hepática induzida pela teriflunomida seja pouco provável, pois outras causas prováveis foram encontradas, retomar a terapia com teriflunomida pode ser considerado.