Precauções - Fraxiparina

Trombocitopenia induzida pela heparina

Devido à possibilidade de trombocitopenia induzida por heparina, a contagem de plaquetas deve ser monitorizada durante o tratamento com nadroparina.

Casos raros de trombocitopenia, ocasionalmente graves, foram relatados, o que pode estar associado à trombose arterial ou venosa.

Tal diagnóstico deve ser considerado nas seguintes situações:

• Tombocitopenia;
• Qualquer redução significante no nível de plaquetas (de 30% a 50% comparado com o valor base);
• Piora da trombose inicial durante a terapia;
• Se ocorrer trombose durante o tratamento;
• Coagulação intravascular disseminada.

Neste evento, o tratamento com nadroparina deve ser interrompido.

Estes efeitos são provavelmente de natureza imunoalérgica e na hipótese de primeiro tratamento são relatadas principalmente entre o 5º e o 21º dia de terapia, mas podem ocorrer bem antes se há histórico de trombocitopenia relacionada a heparina.

Se há histórico de trombocitopenia ocorrendo com heparina (seja heparina padrão ou de baixo peso molecular), o tratamento com nadroparina pode ser considerado, se necessário. Em tais casos, monitoramento clínico cuidadoso e cálculo da contagem de plaquetas devem ser realizados pelo menos uma vez ao dia. Se ocorrer trombocitopenia, o tratamento deve ser interrompido imediatamente.

Quando ocorre trombocitopenia com a heparina (seja heparina padrão ou de baixo peso molecular), a substituição com uma classe diferente de antitrombótico deve ser considerada. Se não disponível, então, a substituição com outra heparina de baixo peso molecular pode ser considerada se a administração de heparina for necessária. Em tais casos, a monitorização da contagem de plaquetas deve ser realizada pelo menos diariamente e o tratamento deve ser descontinuado o quanto antes, já que casos de trombocitopenia inicial persistentes depois da substituição foram relatados.

Testes in vitro de agregação plaquetária são de valor apenas limitado no diagnóstico de trombocitopenia induzida por heparina.

Cuidado deve ser tomado quando a nadroparina é administrada nas seguintes situações pois podem estar associadas a um risco aumentado de sangramento:

• Insuficiência hepática;
• Hipertensão arterial grave;
• Histórico de ulcera péptica e outra lesão orgânica com tendência a sangramento;
• Doença vascular da corio-retina;
• Durante o período pós-operatório seguinte à cirurgia cerebral, da medula espinhal ou ocular.

Insuficiência Renal

Sabe-se que a nadroparina é principalmente excretada pelos rins, o que resulta em uma exposição aumentada à nadroparina em pacientes com insuficiência renal. Pacientes com função renal debilitada apresentam maior risco de sangramento e devem ser tratados com cautela.

A decisão quanto à adequação ou não da redução da dose para pacientes com clearance de creatinina entre 30 e 50mL/min deve ser baseada na avaliação médica do risco de sangramento do paciente versus o risco de tromboembolismo.

Hipercalemia

A heparina pode suprimir a secreção adrenal de aldosterona levando a hipercalemia, especialmente em pacientes com potássio aumentado no plasma ou em risco de níveis aumentados de potássio no plasma, tais como pacientes com diabetes mellitus, insuficiência renal crônica, acidose metabólica pré-existente ou aqueles tomando drogas que podem causar hipercalemia (e.e. inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA), anti-inflamatórios não esteroidais (AINE's).

O risco de hipercalemia parece aumentar com a duração da terapia, mas é geralmente reversível.

O potássio no plasma deve ser monitorizado em pacientes em risco.

Anestesia espinhal / epidural / punção lombar espinhal e drogas concomitantes

O risco de hematomas espinhais/epidurais é aumentado por cateteres epidurais permanentes ou pelo uso concomitante de drogas que possam afetar a hemostasia, tais como AINE´s, inibidores de plaquetas e outros anticoagulantes. O risco também parece ser aumentado por punção epidural ou espinhal traumática ou repetida.

Portanto, a prescrição concomitante de um bloqueio neuroaxial e de uma terapia anti-coagulante deve ser decidida após benefício individual cuidadoso / avaliação de risco nas seguintes situações:

• Em pacientes já tratados com anticoagulantes, os benefícios de um bloqueio neuroaxial devem ser cuidadosamente confrontados com os riscos;
• Em pacientes agendados para se submeterem a cirurgia com bloqueio neuroaxial devem ser cuidadosamente confrontados com os riscos.

No caso de pacientes com punção espinhal lombar, anestesia espinhal ou epidural, o mínimo de 12 horas deve decorrer entre a injeção de nadroparina em doses profiláticas ou 24 horas em doses de tratamento, e a inserção ou remoção do cateter ou agulha espinhal/epidural. Para pacientes com comprometimento renal, intervalos maiores podem ser considerados.

Os pacientes devem ser frequentemente monitorados para sinais de sintomas de debilidade neurológica. Se for observado comprometimento neurológico, é necessário tratamento urgente.

Salicilato, anti-inflamatórios não-esteroidais e drogas anti-plaquetárias

Na profilaxia ou tratamento de doenças tromboembólicas venosas e na prevenção de coagulação durante a hemodiálise, o uso concomitante de ácido acetilsalicílico, outros salicilatos, antiinflamatórios não esteroidais e agentes anti-plaquetários não é recomendado, já que podem aumentar o risco de sangramento. Nos casos em que tais combinações não puderem ser evitadas, a monitorização cuidadosa, clínica e biológica deve ser empreendida.

Em estudos clínicos em pacientes com angina instável e infarto do miocárdio não-Q, a nadroparina foi administrada em associação com até 325mg de ácido acetilsalicílico por dia.

Necrose cutânea

Ocorrências de necrose cutânea foram raramente relatadas. Essas foram precedidas por púrpura ou infiltrações ou dolorosas manchas eritematosas, com ou sem sinais gerais. Nesses casos, o tratamento deve ser imediatamente interrompido.

Alergia ao látex

A tampa de proteção da agulha das seringas preenchidas contém borracha tipo látex e pode causar reações alérgicas em indivíduos que tenham hipersensibilidade ao látex.