Ação da Substância - Thyrogen

Resultados de Eficácia

Estudos clínicos com Alfatirotropina como coadjuvante na terapia com iodo radioativo para obter a ablação de tecido remanescente de tireoide

Foi conduzido um estudo clínico prospectivo randomizado comparando as taxas de ablação de tecido remanescente de tireoide alcançadas após a preparação de pacientes, em hipotireoidismo ou em uso de Alfatirotropina. Os pacientes (n = 63) com câncer de tireoide bem diferenciado de baixo risco submeteram-se à tireoidectomia subtotal e, então, foram igualmente randomizados ao grupo de hipotireoidismo (TSH sérico > 25 μU/mL) ou reposição de tiroxina (grupo eutireoideo; TSH sérico < 5 μU/mL). Os pacientes no grupo eutireoideo receberam Alfatirotropina, 0,9 mg IM, uma vez ao dia, em dois dias consecutivos e, então, iodo radioativo, 24 horas após a segunda dose de Alfatirotropina. Todos os pacientes receberam 100 mCi ¹³¹I + 10% com a intenção de eliminar qualquer tecido remanescente da tireoide. O sucesso da ablação foi avaliado 8 meses mais tarde por cintilografia com iodo radioativo estimulado por Alfatirotropina e os pacientes seriam considerados bem sucedidos na ablação se não houvesse captação no leito da tireoide na cintilografia ou, se visível, a captação fosse < 0,1%. O sucesso da ablação também foi medido utilizando-se dois critérios adicionais: Tg sérica estimulada por Alfatirotropina < 2 ng/mL (em pacientes sem anticorpos anti-Tg ou com níveis baixos do mesmo) e nenhuma captação visível no leito da tireoide na cintilografia com iodo radioativo.

A tabela a seguir resume os resultados desta avaliação:

¹ 60 pacientes de acordo com o protocolo com dados interpretáveis de cintilografia.
² A análise foi limitada a pacientes sem anticorpos anti-Tg na seleção.
³ 95% IC para diferenças nas taxas de ablação, rhTSH menos RHT = -6,9% a 27,1%.
⁴ Interpretação por 2 de 3 revisores.
⁵ 95% IC para as diferenças nas taxas de ablação, rhTSH menos RHT = -30,5% a 9,1%.
Abreviações: Fol = Folicular, Pap = Papilar, RHT = Retirada do Hormônio da Tireoide.

Os pacientes do grupo eutireoideo experimentaram menos exposição à radiação no sangue, uma vez que, o tempo de permanência do iodo foi mais curto nos mesmos. A dose média no sangue foi 35% mais baixa no grupo eutireoideo, do que no grupo hipotireoideo (p < 0,0001).

Um estudo de acompanhamento foi conduzido em pacientes que completaram previamente o estudo inicial para confirmar o estado da ablação de tecidos remanescente da tireoide após um acompanhamento médio de 3,7 anos (3,4 a 4,4 anos), após a ablação por iodo radioativo.

Cinquenta e um pacientes foram recrutados neste estudo, 48 receberam Alfatirotropina para a realização de exame de imagem de remanescentes tireoidianos no pescoço/corpo inteiro e/ou dosagem de Tg. Considerouse que a ablação foi bem-sucedida se os pacientes não apresentassem captação visível no leito da tireoide na imagem ou, se visível, a captação fosse menor que 0,1%. Pela imagem, 18/18 (100%) dos pacientes no grupo hipotireoideo anterior e 25/25 (100%) dos pacientes no grupo eutireoideo anterior foram confirmados como tendo seus remanescentes da tireoide retirados.

Um total de 17 pacientes no grupo hipotireoideo anterior e 20 pacientes no grupo eutireoideo anterior foram avaliados para os níveis de Tg, uma vez que tinham níveis de anticorpo anti-tireoglobulina <5 unidades/mL.

Dentre estes, 16 de 17 pacientes (94%) no grupo hipotireoideo anterior e 19 de 20 pacientes (95%) no grupo eutireoideo anterior tinham níveis séricos de tireoglobulina < 2 ng/mL, indicando o sucesso a longo prazo do procedimento de ablação.

Nenhum paciente apresentou recorrência definitiva do câncer durante os 3,7 anos de acompanhamento.

Em resumo, no estudo inicial de ablação e no estudo de acompanhamento, Alfatirotropina não foi inferior à retirada do hormônio da tireoide para elevação dos níveis de TSH como terapia adjuvante ao iodo radioativo para ablação pós-cirúrgica de tecido remanescente da tireoide. Ainda, este sucesso clínico foi alcançado usando Alfatirotropina para evitar os sintomas do hipotireoidismo.

Evidências de suporte adicional em favor do uso de Alfatirotropina para ablação também foram publicadas. O acompanhamento por 2,5 anos de pacientes submetidos à ablação no Memorial Sloan-Kettering mostrou que o uso de Alfatirotropina resulta em uma taxa baixa de recorrência que é comparável à taxa observada após o uso de retirada da tiroxina.

Dois grandes estudos clínicos prospectivos e randomizados, o estudo HiLo (Mallick) e o estudo ESTIMABL1 (Schlumberger), compararam métodos de ablação de tireoide remanescente em pacientes com diferenciados cânceres de tireoide, que foram tireoidectomia. Em ambos os estudos, pacientes foram randomizados a um dos quatro grupos de tratamento: Alfatirotropina + 30 mCi ¹³¹I, Alfatirotropina + 100 mCi ¹³¹I, retirada do hormônio da tireoide + 30 mCi ¹³¹I ou retirada do hormônio da tireoide + 100 mCi ¹³¹I. Os pacientes foram avaliados cerca de 8 meses depois. O estudo HiLo randomizou 438 pacientes (tumores de estágios T1-t3, Nx, N0 e N1, M0) em 29 centros. Conforme avaliado por imagens de iodo radioativo e níveis de Tg estimulados (n=421), a taxa de sucesso de ablação foi de aproximadamente 86% em todos os quatro grupos de tratamento. Todos os intervalos de confiança de 95% para as diferenças situaram-se a + 10%, o que indica, em particular, a não inferioridade da dose baixa comparada a alta dose de iodo radioativo. Análises de pacientes com T3 e pacientes com N1 mostraram que esses subgrupos tiveram taxas de sucesso de ablação igualmente boas, assim como pacientes com baixo risco. O estudo ESTIMABL1 randomizou 752 pacientes com câncer de tireoide de baixo risco (estágios tumorais pT1< 1 cm e N1 ou Nx, pT1>1-2 cm e qualquer estágio de tumor N, ou pT2 N0 e todos os pacientes M0) em 24 centros. Com base em 684 pacientes avaliáveis, a taxa global de sucesso de abração avaliada por ultrassonografia cervical e os níveis de Tg estimulado foi de 92%, sem qualquer diferença estatisticamente significativa entre os quatro grupos.

Para o estudo ESTIMABL1, 726 (97%) dos 752 pacientes originais foram acompanhados para a recorrência da doença. O acompanhamento médio foi de 5,4 anos (0,5 a 9,2 anos).

Para o estudo HiLo, 434 (99%) dos 438 pacientes originais foram acompanhados para a recorrência da doença. O acompanhamento médio foi de 6,5 anos (4,5 a 7,6 anos).

Os dados de acompanhamento nos estudos ESTIMABL1 e HiLo confirmaram resultados similares para pacientes em todos os quatro grupos de tratamento

Em resumo, esses estudos demonstram que a baixa concentração de iodo radioativo acrescido de Alfatirotropina é um tratamento efetivo (com redução da exposição de radiação) e Alfatirotropina não se mostrou menos eficaz pela retirada do hormônio da tireoide para estimulação pré-terapêutica em combinação com iodo radioativo, para ablação pós cirúrgica de tecido remanescente de tireoide.

Qualidade de vida (Ablação remanescente)

Foi observada redução da QdV (qualidade de vida), estatisticamente significativa, para o grupo hipotireoideo comparado com o grupo eutireoideo, em 5 dos 8 campos do questionário SF-36 Health Survey (funcionamento físico, desempenho físico, vitalidade, funcionamento social e saúde mental).

Sinais e sintomas de hipotireoidismo (Ablação remanescente)

Um aumento estatisticamente significativo de sinais e sintomas foi, também, observado usando a escala de Billewicz (diferença no escore total médio, p < 0,0001). A diferença entre os dois grupos foi a mais ampla para os seguintes sintomas: intolerância ao frio, aumento de peso, constipação, movimentos lentos, pele fria e edema periorbital.

Estudos clínicos com Alfatirotropina como coadjuvante diagnóstico

A eficácia de Alfatirotropina para diagnóstico de câncer de tireoide e restos de tecido de tireoide foi avaliada usando imagem de iodo radioativo em cintilografia de corpo total (CCT), dosagem de Tg sérica e uma combinação das duas modalidades.

CCT com iodo radioativo usando Alfatirotropina foi avaliada em dois estudos Fase 3.

Em um destes estudos, dois regimes de dose foram examinados:

0,9 mg intramuscular, a cada 24 horas para duas doses (0,9 mg x 2) e 0,9 mg intramuscular, a cada 72 horas para três doses (0,9 mg x 3). Ambos os regimes de dose foram eficazes e sem nenhuma diferença estatisticamente significativa da retirada do hormônio da tireoide no estímulo de captação de iodo radioativo, para diagnóstico, embora houvesse uma tendência para a detecção de um maior número de lesões com a retirada do hormônio da tireoide.

A dosagem de tireoglobulina usando Alfatirotropina foi avaliada num estudo Fase 3, utilizando-se ambos os regimes de 0,9 mg x 2 e 0,9 mg x 3 doses. Utilizando-se qualquer um destes regimes de dose, o uso de Alfatirotropina aumentou, significativamente, a sensibilidade do diagnóstico na dosagem de Tg em pacientes com terapia de reposição de hormônio da tireoide e que não possuíam anticorpos para Tg. A dosagem de Tg estimulada por Alfatirotropina detectou todos os pacientes com doença metastática.

O uso de Alfatirotropina para CCT e dosagem de Tg também foi avaliado num estudo Fase 3. A combinação dos dados obtidos de ambos os exames de CCT e Tg apresentou maior sensibilidade para detecção da doença do que exames isolados de CCT ou Tg.

Resultados da cintilografia de corpo inteiro com iodo radioativo

A seguinte tabela resume os dados de cintilografia em pacientes com cintilografias positivas após a retirada do hormônio da tireoide nos estudos Fase 3 para diagnóstico.

^a Dentre todos os estudos, a captação foi detectada na cintilografia de Alfatirotropina, mas não observada na cintilografia após a supressão do hormônio da tireoide em 5 pacientes com tecido remanescente ou câncer no leito da tireoide.
^b Nos dois estudos clínicos, os resultados da cintilografia com iodo radioativo utilizando a supressão do hormônio da tireoide foram tomados como a verdadeira situação clínica de cada paciente e como comparador à cintilografia de Alfatirotropina. As cintilografias de supressão do hormônio da tireoide marcadas como positivas foram marcadas dessa forma por uma questão conservadora sem provisão para falsos positivos.

Dentre os dois estudos clínicos, a cintilografia de Alfatirotropina falhou em detectar tecidos remanescentes e/ou câncer localizado no leito da tireoide em 17% (14/83) dos pacientes, nos quais foram detectados por cintilografia após a retirada do hormônio da tireoide. Adicionalmente, Alfatirotropina falhou para detectar doença metastática em 29% (7/24) dos pacientes, nos quais foram detectados por cintilografia após a retirada do hormônio da tireoide.

Dosagem de tireoglobulina (Tg)

Dosagem de Tg com Alfatirotropina isoladamente e em combinação com cintilografia com radioiodo – Comparação com resultados após a retirada do hormônio da tireoide

Em pacientes sem anticorpos anti-Tg, com tecido remanescente de tireoide ou câncer como definido por Tg pós retirada hormonal ≥ 2,5 ng/mL, ou cintilografia positiva (após retirada do hormônio da tireoide ou após a terapia com iodo radioativo), a Tg com Alfatirotropina foi ≥ 2,5 ng/mL em 69% (40/58) de pacientes após 2 doses de Alfatirotropina, e em 80% (53/66) de pacientes após 3 doses de Alfatirotropina.

Nestes mesmos pacientes, adicionando-se cintilografia de corpo total, a taxa de detecção de tecidos remanescentes de tireoide ou câncer aumentou para 84% (49/58) nos pacientes após 2 doses de Alfatirotropina e para 94% (62/66) nos pacientes após 3 doses de Alfatirotropina.

Dosagem de Tg com Alfatirotropina isoladamente e em combinação com cintilografia com radioiodo em pacientes com doença metastática confirmada

A doença metastática foi confirmada por cintilografia pós-tratamento ou por biópsia de linfonodo em 35 pacientes. A Tg com Alfatirotropina foi ≥ 2,5 ng/mL em todos os 35 pacientes, enquanto a Tg nos pacientes em supressão hormonal foi ≥ 2,5 ng/mL em 79% destes pacientes.

Neste mesmo grupo de 35 pacientes com doença metastática confirmada, os níveis de Tg com Alfatirotropina estiveram abaixo de 10 ng/mL em 27% (3/11) dos pacientes após 2 doses de Alfatirotropina e em 13% (3/24) dos pacientes após 3 doses de Alfatirotropina. Os níveis de Tg correspondentes (na retirada hormonal) nestes 6 pacientes foram 15,6 - 137 ng/mL. A cintilografia com Alfatirotropina detectou doença metastática em 1 destes 6 pacientes.

Tal como com a retirada do hormônio da tireoide, a reprodutibilidade intrapaciente do exame com Alfatirotropina em relação a ambos os métodos - estímulo de Tg e imagem com iodo radioativo - não foi estudada.

Qualidade de vida (Indicação diagnóstica)

A qualidade de vida (QdV) foi medida utilizando-se o questionário SF-36 Health Survey, um instrumento padronizado, aplicado ao paciente avaliando-se a QdV dentre 8 campos, medindo ambos os parâmetros físico e mental. Após a administração de Alfatirotropina, foi observada uma pequena alteração basal nos 8 campos de QdV do SF-36. Após a retirada do hormônio da tireoide, alterações negativas estatisticamente significativas foram notadas em todos os campos de QdV do SF-36. A diferença entre os grupos de tratamento foi estatisticamente significativa (p < 0,0001) para todos os oito campos de QdV, favorecendo Alfatirotropina sobre a retirada do hormônio da tireoide.

Figura 1- resultados da pesquisa de saúde sf-36 campos de qualidade de vida – indicação diagnóstica.

Sinais e sintomas de hipotireoidismo (Indicação diagnóstica)

A administração de Alfatirotropina não foi associada com os sinais e sintomas de hipotireoidismo (sudorese diminuída, pele seca, intolerância ao frio, aumento de peso, constipação, rouquidão, parestesia, surdez, movimentos lentos, pele áspera, pele fria, edema periorbital, lentidão do pulso pedioso e diminuição da frequência do pulso), que acompanharam a retirada do hormônio da tireoide, medidos pela escala de Billewicz. Foram observadas pioras estatisticamente significativas em todos os sinais e sintomas durante a fase de hipotireoidismo (p < 0,01).

Figura 2 – avaliação dos sintomas de hipotireoide pela escala billewicz - indicação diagnóstica- 0,9mg de Alfatirotropina, q24 horas x 2 doses.

Estudos Clínicos de Alfatirotropina como adjuvante em terapia especial

Foi realizada uma análise retrospectiva com 115 pacientes com câncer de tireoide que receberam Alfatirotropina junto à terapia de iodo radioativo como parte de um programa de uso compassivo norte americano. Esses pacientes foram previamente tireoidectomizados, mas foram incapazes de aumentar os níveis de TSH endógeno em resposta à retirada do hormônio da tireoide (n= 41), ou estavam sob risco significativo de desenvolver complicações decorrentes do hipotireoidismo (n=76). Alfatirotropina foi administrado para aumentar o TSH sérico de forma a intensificar a terapia com iodo radioativo para remover a tireoide remanescente e/ou tratar o câncer de tireoide diferenciado metastático localmente ou à distância. Os pacientes receberam 0,9 mg de Alfatirotropina, via intramuscular (IM), em dois dias consecutivos (dia 1 e dia 2). No dia seguinte, receberam iodo radioativo (dia 3), para realização da cintilografia e alguns dias depois receberam novamente Alfatirotropina 0,9mg IM, por dois dias consecutivos. No dia seguinte, receberam ¹³¹I em alta dose (variando de 50 a 631mCi) para tratamento.

Após Alfatirotropina, os níveis de TSH plasmáticos elevaram-se para ≥25µU/ml em todos os pacientes nos quais os níveis foram medidos. Para os pacientes recebendo Alfatirotropina IM nos dias 01 e 02 antes da terapia com iodo radioativo, o pico sérico médio de TSH foi de 150µU/ml (dia 3). O nível médio de TSH sérico decresceu para 19 µU/ml no dia 5. Pelo menos 105 dos 115 pacientes obtiveram resultados positivos nas cintilografias de corpo inteiro, nas quais Alfatirotropina permitiu a captação de iodo radioativo pelos tecidos remanescentes de tireoide ou ainda, por metástases do câncer de tireoide.

Setenta e seis (N=76) pacientes receberam Alfatirotropina, pois seus médicos acreditavam que a administração do produto poderia reduzir o risco potencial de eventos clínicos graves. Destes, vinte e cinco (n=25) haviam apresentado eventos adversos graves específicos previamente (por exemplo, comprometimento respiratório, complicações no Sistema Nervoso Central, agravamento de insuficiência cardíaca congestiva, doença arterial coronariana ou piora de desordens psiquiátricas, entre outros inespecíficos), durante a retirada do hormônio tireoidiano. Os médicos de 51 dos 76 pacientes solicitaram Alfatirotropina, pois acreditavam que seus pacientes apresentavam risco de complicações graves, embora os pacientes não tivessem apresentado estas reações específicas anteriormente. Durante a terapia com Alfatirotropina, esses tipos de eventos pré-especificados ocorreram em 3/25 (12%) dos pacientes com histórico de eventos clínicos graves, e 4/51 (8%) nos pacientes sem histórico de eventos graves.

No momento basal, sessenta e três dos 115 pacientes tiveram sintomas relacionados ao câncer de tireoide. A melhora dos sintomas foi classificada pelos médicos em 23%, 29%, 14% e 24% destes pacientes, avaliados em 3, 6, 9 e 12 meses, respectivamente, depois da terapia com Alfatirotropina e iodo radioativo. Também no momento basal, dos 20 pacientes com dor óssea crônica devido à presença de metástases, houve relato de melhora da dor em 10 pacientes (50%) durante os meses após a terapia com Alfatirotropina e iodo radioativo. Muitos destes pacientes apresentaram uma piora transitória da dor nos ossos por alguns dias durante o tratamento, mas a seguir sentiram melhora da dor. Dez dos pacientes com sintomas pulmonares no início do estudo (n=31) sentiram melhora.

As mudanças nos valores da Tireoglobulina (Tg) plasmática durante o tempo puderam ser avaliadas em 51 pacientes. O tratamento com Alfatirotropina e iodo radioativo causou redução nos níveis de Tg (ou os manteve inalterados nos casos em que os níveis basais de Tg estiveram no limite inferior de detecção) quando comparado ao valor inicial em 65%, 78%, 46% e 73% dos pacientes avaliados em 3, 6, 9 e 12 meses após o tratamento.

Na análise retrospectiva dos 115 pacientes, a comparação das cintilografias ao longo do tempo foi avaliada em 16 pacientes que tiveram cintilografias basais e no acompanhamento posterior (follow-up); e em 21 pacientes que tiveram uma cintilografia basal e uma ou mais cintilografias de seguimento após a terapia. O exame foi comparado às imagens mais recentes e houve melhora em 0%, 75%, 50% e 63% dos casos em 3, 6, 9 e 12 meses, respectivamente. Quando comparada com a cintilografia pós–terapia anterior, a cintilografia de acompanhamento demonstrou melhora em 50%,17%, 44% e 43% dos pares de imagens avaliados em 3,6,9 e 12 meses, respectivamente.

Referências bibliográficas:

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Características Farmacológicas

Propriedades Farmacodinâmicas

Alfatirotropina possui propriedades bioquímicas comparáveis ao TSH pituitário humano. A ligação de alfatirotropina aos receptores de TSH nas células epiteliais normais da tireoide ou em tecido de câncer de tireoide bem diferenciado estimula a absorção e organificação de iodo e a síntese e secreção de tireoglobulina (Tg), triiodotironina (T₃) e tiroxina (T₄).

Nos pacientes com câncer de tireoide bem diferenciado, a tireoidectomia total ou subtotal é realizada, geralmente, seguida por terapia de reposição ou terapia de supressão da tiroxina. A maioria dos pacientes recebe também tratamento com iodo radioativo para ablação do tecido residual remanescente (resíduos de tireoide). O iodo radioativo deve ser administrado quando o nível sérico de TSH está elevado, de forma que o tecido tireoidiano capte o iodo. Anteriormente, a elevação do nível sérico de TSH era obtida pela retirada ou interrupção da tiroxina, de forma que os pacientes se tornavam hipotireoideos. Com Alfatirotropina, os pacientes continuam recebendo tiroxina e permanecem eutireoideos e, desta forma, evitam os sintomas de hipotireoidismo.

A depuração diminuída do iodo, especificamente ¹³¹I, em pacientes hipotireoideos, quando comparado a pacientes eutireoideos, está bem documentada. Hlad e Bricker (1954) demonstraram uma correlação direta entre um decréscimo na taxa de filtração glomerular e decréscimos da depuração de ¹³¹I. Montenegro et al (1996) estudaram a função renal avaliada pela depuração da creatinina em 41 pacientes. Os resultados demonstraram um decréscimo de 50% na depuração da creatinina (CrCl) quando os pacientes estavam hipotireoideos versus eutireoideos (90 + 3 mL/min versus 62 + 4 mL/min p < 0,05). Em estudos clínicos com Alfatirotropina, a depuração diminuída de ¹³¹I durante o estado hipotireoideo complicou as comparações entre a captação de ¹³¹I observado no leito da tireoide, quando os pacientes estavam eutireoideos após a administração de Alfatirotropina, versus a captação enquanto os pacientes estavam em estado hipotireoideo.

Propriedades Farmacocinéticas

A farmacocinética de Alfatirotropina foi estudada em 16 pacientes com câncer de tireoide bem diferenciado após uma única injeção intramuscular de 0,9 mg. Após a injeção, o nível de pico médio (C_máx) obtido foi 116 ± 38 mU/L e ocorreu aproximadamente 13 ± 8 horas após a administração. A meia-vida de eliminação foi 22 ± 9 horas. Os órgãos de depuração de TSH no homem não foram identificados, mas estudos de TSH derivado da pituitária sugerem o envolvimento do fígado e rins.

Em dois estudos clínicos de Fase 3, foram medidos os níveis de TSH. Em um estudo, os níveis séricos médios de TSH foram 101 ± 60 mU/L e 132 ± 89 mU/L, 24 horas após a primeira e segunda doses, respectivamente, e 16 ± 12 mU/L, 72 horas após a segunda dose de Alfatirotropina 0,9 mg IM. O TSH basal foi 0,2 ± 0,3 mU/L antes da administração de Alfatirotropina. No segundo estudo de Fase 3, Alfatirotropina 0,9 mg foi administrado a cada 24 horas, em duas doses (regime de 2 doses) ou 0,9 mg a cada 72 horas para três doses (regime de 3 doses). O nível sérico máximo de TSH foi 124 ± 59 mU/L, 24 horas após a segunda dose no regime de 2 doses (nível basal 0,08 ± 0,17 mU/L). Os níveis de TSH permaneceram acima de 25 mU/L por aproximadamente quatro dias. O nível sérico máximo de TSH foi 102 ± 44 mU/L, 24 horas após a dose final no regime de 3 doses (nível basal 0,10 ± 0,13 mU/L). Os níveis de TSH foram ≥ 25 mU/L por aproximadamente nove dias.