Ação da Substância - Miosan Caf

Resultados de Eficácia

Um artigo de revisão que incluiu 101 estudos clínicos randomizados avaliou a eficácia e segurança de relaxantes musculares no tratamento de condições musculoesqueléticas e concluiu que a ciclobenzaprina é efetiva no tratamento da dor de origem muscular, quando comparada ao placebo (Chou R et al. Comparative efficacy and safety of skeletal muscle relaxants for spasticity and musculoskeletal conditions: a systematic review. Journal of Pain and Symptom Management 2004 28(2): 140-75).

Toth & Urtis revisaram os riscos e benefícios dos relaxantes musculares mais comumente usados na prática clínica para o tratamento da lombalgia. Para tanto, três estudos clínicos realizados com carisoprodol (n=197), dois estudos clínicos, randomizados, duplo-cegos e placebo-controlados com ciclobenzaprina (n=1.405) e três estudos clínicos duplo-cegos e placebo-controlados com metaxalona (n=428) foram incluídos. Os autores concluíram que a ciclobenzaprina tem os maiores e mais recentes estudos clínicos demonstrando seus benefícios. O carisoprodol e a metaxalona também são efetivos, mas a utilidade do carisoprodol é atenuada pelo seu potencial de abuso (Toth PP & Urtis J. Commonly used muscle relaxant therapies for acute low back pain: a review of carisoprodol, cyclobenzaprine hydrochloride, and metaxalone. Clin Ther. 2004 Sep;26(9):1355-67).

Uma meta-análise avaliou a efetividade da ciclobenzaprina no tratamento da fibromialgia e analisou cinco estudos clínicos randomizados e placebo-controlados. Os critérios de entrada dos estudos analisados incluíram pontos dolorosos e dor generalizada por mais de três meses. As doses de ciclobenzaprina usadas variaram de 10 a 40 mg, conforme a tolerabilidade do paciente. O odds ratio (OR) para uma melhora global com a terapia foi de 3,0 (intervalo de confiança [IC] de 1,6 a 5,6) e concluiu-se que 4,8 pacientes precisam receber tratamento com a ciclobenzaprina para que 1 paciente experimente melhora dos sintomas. A melhora da dor é percebida precocemente, mas não há melhora da fadiga ou dos pontos dolorosos (Tofferi JK et al. Treatment of Fibromyalgia with cyclobenzaprine: a meta-analysis Arthritis & Rheumatism [Arthritis Care & Research] 2004 51(1): 9-13).

Em cinco estudos selecionados foram analisados um total de 312 pacientes,sendo que o número médio de sujeitos para cada estudo foi 62. A grande maioria de pacientes era do sexo feminino (95%), com a média de 46 anos. O tempo médio de duração dos estudos foi de 6 semanas, sendo que a duração dos sintomas era de 39 semanas em média. Os ensaios incluíam doses únicas diárias de ciclobenzaprina e placebo. Os estudos que consideravam doses maiores de ciclobenzaprina (30 mg/dia ou mais), fracionavam as tomadas, sendo que menor quantidade era administrada pela manhã (10mg) e uma maior concentração à noite (20 mg ou mais). O início do tratamento era feito com doses de 10 mg à noite e aumentada de acordo com a tolerabilidade do paciente. O principal parâmetro de tolerabilidade considerado era a sedação causada pelo medicamento. Se o participante considerasse a medicação muito sedativa, sua dose era mudada para a dose anterior, sendo que a posologia mínima era de 10 mg/dia.

Os resultados obtidos com o tratamento foram analisados quanto à melhora global, melhora da dor, da fadiga, do sono e dos tender points (número e intensidade). O efeito do tratamento era medido segundo variáveis contínuas em 3 pontos de avaliação. Todos os estudos incluíam medidas de avaliação do sono e da dor.

Os critérios de melhora global foram extraídos de 3 estudos. Pacientes tratados com a ciclobenzaprina apresentaram melhores índices de eficácia do que aqueles tratados com placebo. Este achado foi homogêneo para todos os estudos considerados. Resultados de variáveis contínuas (sono, dor, fadiga, tender points) foram observados nas semanas 4, 8 e 12 de tratamento. Uma melhora estatisticamente significativa no sono foi observada em todas as avaliações. Houve melhora no sintoma de dor na semana 4, no grupo fazendo uso de ciclobenzaprina. Não houve melhora no sintoma de fadiga em nenhuma avaliação.

A meta-análise destes 5 estudos publicados demonstrou que a ciclobenzaprina apresenta efeitos benéficos em pacientes com fibromialgia. De acordo com os resultados, os pacientes apresentam melhora do funcionamento global, sendo que a melhoria da qualidade do sono foi mais modesta. Estudos de maior duração (meses ou anos) podem dar demonstrações mais definitivas desta eficácia. (Jeanne K Tofferi, Jeffrey L Jackson and Patrick G. O’Malley Treatment of Fibromyalgia with Cyclobenzaprine: A Meta-Analysis Arthritis & Rheumatism Vol 51 N1 2004).

Browning et al, 2001 conduziram uma revisão sobre a eficácia da ciclobenzaprina nos quadros de dores nas costas com artigos levantados em diversas bases de dados. A qualidade dos estudos foi avaliada através da escala de 6 itens validada por Jadad et al, incluindo descrição da randomização do estudo, adequação do esquema duplo-cego, descrição dos abandonos dos ensaios, adequação das análises estatísticas, descrição dos critérios de inclusão e exclusão e métodos de avaliação dos eventos adversos ao tratamento. Análises das variáveis contínuas incluíram comparações padronizadas entre as diferenças médias entre os grupos. As médias dos escores para as 5 variáveis contínuas (dor local, espasmo muscular, dor à palpação, dificuldade de locomoção e prejuízo das atividades diárias). As diferenças entre os escores das variáveis padronizadas (tamanho de efeito) foram calculadas em cada estudo considerado. Os resultados da pesquisa na literatura apontaram para um total de 315 artigos, 20 dos quais pareciam preencher critérios para serem incluídos na meta-análise. Destes, 14 foram efetivamente incluídos nesta revisão.

Embora alguns dos estudos envolvessem grupos de tratamentos com outros medicamentos, grupos com ciclobenzaprina e placebo estiveram presentes em todos os estudos. A ciclobenzaprina foi administrada em comprimidos de 10 mg, exceto em 2 estudos onde foi fornecida em comprimidos de 5 mg. A dose diária variou de 10 a 60 mg, de acordo com a tolerabilidade dos pacientes, sendo que a média posológica foi de 30 mg/dia. Um dos estudos utilizou a ciclobenzaprina 2 vezes ao dia, sendo que os demais utilizaram esquemas de 3 tomadas diárias.

A duração média dos estudos foi de 12,3 dias variando de 7 a 18 dias.

Todos os 14 estudos focaram lombalgia associada a espasmo muscular, sendo que em 5 deles também foram considerados dados de dores cervicais associadas a espasmos musculares. Onze estudos incluíram apenas lombalgias agudas e 3 lombalgias crônicas. Treze dos quatorze estudos incluíram medidas de avaliação de melhora global, principalmente avaliada no final do ensaio clínico. As variáveis contínuas consideradas foram: dor local, espasmo muscular, dor à palpação, dificuldade de movimentação e atividades diárias. Estas variáveis foram avaliadas em, pelo menos, 3 momentos dos estudos: dias 1 a 4, 5 a 9 e após o nono dia. Os resultados da análise destas 5 variáveis contínuas nos 3 momentos de avaliação apresentaram melhora estatisticamente significativa para os pacientes tratados com a ciclobenzaprina, quando comparado com placebo. Para 4 variáveis (espasmo muscular, dor à palpação, dificuldade de movimentação e realização de atividades diárias), ocorreu uma diferença bastante significativa entre os grupos ciclobenzaprina e placebo já nos primeiros 3 dias de tratamento, bem como em 1 ou 2 semanas.

Os efeitos colaterais observados com maior frequência no grupo da ciclobenzaprina foram: sonolência com significância estatística para p<0,001 comparada ao grupo placebo; boca seca, tontura e náuseas.

De acordo com esta meta-análise, a ciclobenzaprina é eficaz no tratamento da lombalgia. Pacientes tratados com a ciclobenzaprina apresentaram 5 vezes maior probabilidade de melhora. Nas 5 variáveis contínuas consideradas (dor local, espasmo muscular, dor à palpação, dificuldade de movimentação e realização de atividades diárias) observou-se um tamanho de efeito considerado mediano (0,5). Mais de 50% dos pacientes apresentaram sonolência durante o tratamento. Esta revisão demonstrou fortes evidências sobre a eficácia de um relaxante muscular (ciclobenzaprina) no tratamento da lombalgia aguda.

As conclusões desta meta-análise foram as seguintes: a ciclobenzaprina é eficaz no tratamento das lombalgias, em todas as variáveis consideradas, comparado ao placebo. Os pacientes podem contar com uma chance de melhora de 5 vezes até o décimo quarto dia com um tamanho de efeito moderado. A sonolência é um efeito colateral comum, podendo ocorrer em até 50% dos pacientes. (Robert Browning, Jeffrey L. Jackson; Patrick O’Malley Cyclobenzaprine and Back Pain: A Meta-analysis Arch Intern Med Vol 161, July, 2001).

Num estudo duplo cego, grupos paralelos, 120 homens saudáveis (idade entre 18 e 26 anos) foram randomizados para receber dose única de cafeina 600 mg (n=100) ou placebo (n=20) pela manhã após sono normal. Através de uma escala analogical visual, indivíduos perceberam que os níveis de alerta com o uso da cafeína foram significativamente melhores quando comparados ao placebo até 5 horas após a sua administração (p menor 0.05). (Sicard et al The effects of 600 mg of slow release caffeine on mood and alertness. Aviat Space Environ Med 1996a; 67:859-862).

Baseados em 30 estudos ao longo de 20 anos, em mais de 10.000 pacientes no período pós-parto, analgésicos combinados à cafeína são superiores no tratamento da cefaleia quando comparados a regimes que não contém a cafeína. Baseando-se ainda nestes estudos, a adição da cafeína à terapia analgésica reduz as doses necessárias de analgésicos em aproximadamente 40% sem reduzir os efeitos terapêuticos dos medicamentos (Laska et al Caffeine as an analgesic adjuvant. JAMA 1984; 251:1711-1718).

Moreno e cols. realizaram um estudo randomizado, cruzado (com período de washout entre os dois tratamentos de 14 dias) que teve o objetivo de avaliar a biodisponibilidade relativa entre as formulações de Cloridrato de Ciclobenzaprina + Cafeína (10 mg de ciclobenzaprina + 60 mg de cafeína) e Miosan^® (10 mg de ciclobenzaprina). Adicionalmente, foi avaliado o efeito da cafeína sobre a redução da sonolência causada pela ciclobenzaprina.

Foi realizado um estudo aberto, monocêntrico, balanceado, aleatorizado de modelo cruzado, mono cego com dois tratamentos, duas sequências, dois períodos, com o objetivo de avaliar o estado de sonolência/alerta resultante da administração de dois medicamentos: Miosan^® + cafeína (MC: cloridrato de ciclobenzaprina 10mg + cafeína 60mg comprimido revestido) e ciclobenzaprina (C: cloridrato de ciclobenzaprina 10mg comprimido revestido) com fase de suspensão do tratamento de 14 dias. O estudo incluiu 34 voluntários saudáveis de ambos os sexos com idade entre 21 e 44 anos que receberam as medicações em estudo após um período de 4 horas de jejum. Amostras de sangue para a mensuração das concentrações da ciclobenzaprina plasmática (por cromatografia líquida de alta eficiência associada à espectrometria de massa) foram coletadas ao longo de 24 horas e, a seguir, após 48, 72, 96 e 144 horas. A sonolência foi avaliada pela Escala de Sonolência de Stanford e por um breve questionário para determinar a percepção do paciente após 1:30, 3:30 e 5:00 horas da administração dos medicamentos em estudo. As concentrações plasmáticas de ciclobenzaprina ao longo do tempo após uma dose oral única de Cloridrato de Ciclobenzaprina + Cafeína e Miosan^® não diferiram significantemente entre as formulações; as médias geométricas e respectivos intervalos de confiança (IC) de 90% das razões percentuais Cloridrato de Ciclobenzaprina + Cafeína/ Miosan^® foram 92,82% (86,47 – 99,63%) para a concentração plasmática máxima (C_max) e 99,67% (94,12 – 105,54%) para a área sob a curva de zero ao infinito (ASCinf). Esses IC 90% estão dentro dos limites aceitáveis de bioequivalência (80 -125%). Em cada período do estudo, o grupo que recebeu Cloridrato de Ciclobenzaprina + Cafeína apresentou um escore médio de sonolência significantemente menor (4,4) que aquele observado com Miosan^® (5,8; p<0,001). De todos os 34 voluntários participantes, 79,4% relataram uma sonolência menos intensa após uso de Cloridrato de Ciclobenzaprina + Cafeína. Os autores concluíram que a combinação de ciclobenzaprina com cafeína na mesma formulação diminui a intensidade da sonolência em comparação à ciclobenzaprina isoladamente (Moreno RA et al. Comparative bioavailability and pharmacodynamic aspects of cyclobenzaprine and caffeine in healthy subjects and the effect on drowsiness intensity. J Bioequiv Availab 2009 1: 086-092).a.

Tendo em vista o objetivo do estudo, foi avaliado, então, o efeito do tratamento, ou seja, foi avaliado se realmente existiu diferença entre Miosan^®+cafeína e ciclobenzaprina isolada quanto à sonolência.Foi constatada uma diferença estatística entre os tratamentos (p < 0,001) e que, independente do confinamento, os pacientes tratados com Miosan^®+cafeína apresentaram escore de sonolência menor do que quando tratados somente com ciclobenzaprina. Por último foi avaliado o efeito do tempo no escore de sonolência. Como resultado, foi verificado que não existiu efeito de interação entre tempo e tratamento (p=0,416), ou seja, ambos os tratamentos tiveram o mesmo comportamento de sonolência, em relação ao tempo. Apesar de não ter ocorrido efeito de interação, houve efeito do tempo. Ou seja, para ambos os tratamentos, as avaliações realizadas em 1h30, 3h30 e 5h após a administração da medicação produziram sonolência diferenciada. O grau de sonolência se alterou ao longo do tempo (p = 0,001) evidenciando uma maior sonolência observada 5h após a administração do tratamento que a sonolência observada após 1h30. Os resultados deste estudo concluíram que a associação de ciclobenzaprina + cafeína diminui a sonolência quando comparada à ciclobenzaprina isolada, com perfil dos demais eventos adversos sendo similares em ambas as formulações.

Características Farmacológicas

Farmacodinâmica

A ciclobenzaprina suprime o espasmo do músculo esquelético de origem local, sem interferir com a função muscular; ela reduz a atividade motora tônica, influenciando os neurônios motores alfa e gama. A ciclobenzaprina não atua na junção neuromuscular ou diretamente na musculatura esquelética. Ela é ineficaz em espasmos musculares secundários a doenças do sistema nervoso central (SNC).

A cafeína, uma metilxantina, exerce a maioria de suas funções biológicas pelo antagonismo dos receptores A1 e A2 da adenosina, um neuromodulador endógeno. Os efeitos da cafeína são observados por sua ação sobre o SNC; ela provoca, entre outros efeitos, melhora da fadiga, aumento do estado de alerta e maior agilidade nos pensamentos.

Farmacocinética da ciclobenzaprina

A ciclobenzaprina é bem absorvida após administração oral (biodisponibilidade variando de 33-55%) e a ligação às proteínas plasmáticas é elevada. O tempo até a concentração plasmática máxima (C_max, que varia de 15-25 ng/mL) é de 3 a 8 horas após uma dose oral única de 10 mg, e está sujeito a variações individuais. A duração da ação é de 12 a 24 horas. O metabolismo da droga é hepático, via CYP3A4, 1A2 e 2D6 e ela pode sofrer recirculação enterohepática. A ciclobenzaprina é excretada primariamente como glicuronídeos via renal e a meia-vida de eliminação é de 18 horas, podendo variar de 8 a 37 horas.

Farmacocinética da cafeína

A cafeína é bem absorvida após administração oral,e a ligação às proteínas plasmáticas in vitro é, em média, de 36%; ela sofre ampla distribuição pelos tecidos. O tempo até a C_max é de 0,5 a 0,6 horas, e não é afetado pela dose administrada. A cafeína é metabolizada no fígado (P450 CYP1A2 e CYP3A4) e tem como metabólitos ativos a paraxantina, teobromina e a teofilina. Tanto a cafeína quanto seu metabólito teofilina são excretados por via renal. Cerca de 1% da dose de cafeína é excretada pela urina sem sofrer metabolização. A meia-vida de eliminação da cafeína é de 4-5 horas após a administração de 250 mg.

Tempo médio estimado para início da ação terapêutica

O medicamento tem início de ação em, aproximadamente, 1 hora após a administração.