Precauções - Diu Optima TCU 380S com Quickload

Orientação à futura usuária

Antes da inserção, é imperativo que o médico ginecologista conheça bem as instruções de uso do DIU. Deve-se dar à futura usuária a oportunidade de ler as instruções de uso e de discutir detalhadamente qualquer pergunta que possa ter a respeito do Dispositivo Intrauterino de Cobre. O médico indicará a necessidade de realizar mais revisões. As futuras usuárias deverão ser informadas que, apesar de pouco freqüente, é possível ocorrer expulsão do dispositivo, especialmente durante a menstruação. As futuras usuárias deverão ser aconselhadas que este produto não a protege contra infecção por HIV (AIDS) nem de Doenças Sexualmente Transmissíveis.

Avaliação da futura usuária e considerações clínicas

Deve-se obter um histórico médico e sexual completo para identificar condições que possam influenciar na decisão de prescrever um DIU e qual seria o modelo mais apropriado. O exame físico deve incluir um exame pélvico, citologia com Papanicolaou, cultura de gonorréia e, se for indicado, exames apropriados para outros tipos de doença genital, inclusive a actinomicose, a qual geralmente pode ser detectada na citologia com Papanicolaou. O médico deve confirmar que a futura usuária não está grávida.

O útero deve ser cuidadosamente examinado antes da inserção para determinar o grau de abertura do canal endocervical e do orifício interno, assim como o sentido e profundidade da cavidade uterina. Deve-se ter cuidado para evitar uma perfuração com o histerômetro. Ocasionalmente pode-se encontrar uma estenose cervical grave. Não se deve usar esforço excessivo para vencer qualquer resistência.

Em geral, o útero pode ser medido a uma profundidade de 5,0 a 8,0 cm. A inserção do DIU em uma cavidade uterina, cuja medição uterina seja menor do que 6,0 cm, pode aumentar a incidência de dor, do fluxo de sangue, da expulsão parcial ou completa, da perfuração e conseqüentemente da gravidez.

Para reduzir a possibilidade de inserção em caso de haver uma gravidez indeterminada, a época mais adequada para a inserção é a parte final do período menstrual, ou ainda um ou dois dias após o seu final. A incidência de perfuração e expulsão é maior se a involução não estiver completa. Um estudo também sugere que pode haver um aumento do risco de perfuração uterina se a mulher estiver amamentando. O Dispositivo Intrauterino de Cobre deve ser colocado no fundo da cavidade uterina. A colocação adequada melhora a eficácia contraceptiva, ajuda a impedir a perfuração e a expulsão parcial ou completa, o que pode causar gravidez.

As futuras usuárias que sofrem de menorragia e/ou metrorragia assim que um DIU é colocado, podem correr o risco de desenvolver uma anemia microlítica hipocrômica. Deve-se considerar com o máximo cuidado este risco antes da inserção do dispositivo em futuras usuárias com anemia ou histórico de menorragia ou hipermenorréia. As futuras usuárias que estão sendo tratadas com anticoagulantes ou que têm coagulopatia podem ter risco maior de menorragia ou hipermenorréia.

Durante a inserção ou remoção do DIU pode ocorrer síncope, bradicardia ou outros episódios neurovasculares, especialmente em futuras usuárias propensas a estas condições ou à estenose cervical.

O uso do DIU nas pacientes que têm cervicite aguda deve ser adiado até que um tratamento adequado elimine a infecção.

As pacientes com doença cardíaca valvular são mais propensas a desenvolver uma endocardite bacteriana sub-aguda do que as pacientes que não têm este tipo de doença cardíaca. O uso de DIU nestas pacientes pode representar uma fonte potencial de embolia séptica. As pacientes que têm doença cardíaca congênita conhecida, portanto sujeitas a um grau maior de riscos, devem ser tratadas com antibióticos apropriados no momento da inserção.

As pacientes que exigem o uso de terapia corticosteróide continuada ou insulina devem ser cuidadosamente monitoradas quanto à ocorrência de infecção durante o uso do DIU.

Deve-se revisar a presença e a posição do DIU depois do primeiro ciclo menstrual, após 6 meses e anualmente no mínimo. Uma vez que o DIU pode ser parcial ou completamente expulso, as pacientes deverão ser reexaminadas e avaliadas, mas obrigatoriamente antes de três meses após a inserção e novamente com seis meses. Daí em diante devem ser feitos exames anuais com avaliações adequadas, inclusive citologia com Papanicolaou. O Dispositivo Intrauterino de Cobre não deve permanecer inserido por mais de 5 anos.

Deve-se informar à paciente que podem surgir cólicas ou sangramento durante as primeiras semanas depois da inserção. Se estes sintomas continuarem ou forem graves, a paciente deve informar ao médico e deve ser instruída sobre como verificar se os fios ainda estão saindo da cérvix, devendo ser advertida de que não haverá proteção contraceptiva se o DIU for expulso. A paciente também deve ser advertida para não retirar o DIU puxando os fios. Caso ocorra uma expulsão parcial, indica-se a remoção do DIU.

Raramente pode ocorrer uma reação alérgica na pele (urticária) induzida pelo Cobre em mulheres que usam DIU contendo Cobre. Caso surjam sintomas de tal reação alérgica, deve-se instruir a paciente para informar ao médico de que ela é portadora de um dispositivo que contém Cobre.

Precauções Especiais durante a inserção

Uma vez que a presença de organismos capazes de causar DIP não pode ser determinada pela aparência e devido ao fato de que a inserção do DIU pode estar associada à introdução de bactérias vaginais no útero, os médicos clínicos podem considerar a administração profilática de antibióticos. O tratamento inclui Doxiciclina 200 mg administrada por via oral uma hora antes da inserção ou Eritromicina 500 mg administrada por via oral uma hora depois da inserção e 500 mg seis horas depois da inserção. Não se recomenda o uso de antibióticos em mães que estejam amamentando. Antes de prescrever um dos antibióticos previamente mencionados, deve-se consultar as instruções citadas na respectiva bula para determinar se a paciente é candidata adequada ao uso do medicamento.

Condições para continuação e remoção

O Dispositivo Intrauterino de Cobre deve ser substituído antes do final do 5º ano de uso. Não existe prova de diminuição da eficácia contraceptiva no transcurso de 5 anos. Portanto, a paciente deve ser informada da duração conhecida da eficácia contraceptiva, devendo ser orientada a retornar após 5 anos completos desde a inserção, para a remoção e possível reinserção de um novo DIU.

O DIU deve ser removido devido aos seguintes motivos clínicos:

• Menorragia e/ou metrorragia seguida de anemia; infecção pélvica; actinomicose genital, dor pélvica persistente, dispareunia, gravidez, diagnóstico de tumor endometrial ou cervical, perfuração uterina ou cervical, aumento do comprimento dos fios sobressaindo da cérvix ou qualquer outra indicação de expulsão parcial.

Caso não seja possível localizar os fios de polietileno presos ao globo do DIU, isto indica que os mesmos podem ter se retraído dentro do útero, se romperam, ou o DIU se rompeu ou foi expulso. A localização pode ser feita com histerômetro, raios X ou ultra-sonografia. Deve-se seguir as instruções para remoção quando o médico decidir remover um DIU cujos fios não podem ser visualizados.

Cuidado contínuo com as usuárias do Dispositivo Intrauterino de Cobre

Deve-se investigar qualquer queixa relacionada à dor, corrimento com odor, sangramento, febre, feridas ou lesões genitais, ou ainda falha no ciclo menstrual, recomendando-se um exame imediato.

Caso os exames realizados nas consultas após a inserção revelem que o comprimento dos fios variou, de forma visível ou palpável, em relação ao comprimento no momento da inserção, deve-se considerar que o DIU se deslocou, devendo, portanto, ser removido. Um novo DIU deve ser inserido nesse momento ou durante a menstruação seguinte, tendo-se certeza de que a usuária não está grávida. Quando os fios não podem ser visualizados pelo médico ginecologista, uma investigação mais detalhada torna-se necessária.

Em caso de confirmação de gravidez durante o uso do DIU, deve-se seguir os seguintes passos:

• Determinar se a gravidez é ectópica e, caso positivo, tomar as medidas apropriadas;
• Informar a paciente sobre os riscos de deixar o DIU inserido ou removê-lo durante a gravidez assim como sobre o fato de que os efeitos a longo prazo do DIU nos filhos de mulheres que o tiveram no útero durante a gestação ainda são desconhecidos.

Se for possível, deve-se remover o DIU e tão logo a paciente seja advertida sobre os riscos deste procedimento e aceite os mesmos. Caso a remoção seja difícil, deve-se informar esta dificuldade à paciente e orientá-la sobre os riscos envolvidos na gravidez com o DIU inserido. Se o DIU for deixado in situ, deve-se dispensar uma maior atenção clínica à paciente durante a gestação.

Ressonância magnética

Os resultados deste estudo indicam que os DIUs testados não foram deslocados sob influência do campo magnético nem esquentaram durante as seqüências usualmente empregadas para obter imagens da pelve.

Advertências do Dispositivo Intrauterino de Cobre

Gravidez

Aborto séptico

Relatos indicam uma maior incidência de aborto séptico, choque séptico e morte em pacientes que engravidam com o DIU inserido e permaneceram com ele durante a gestação. A maioria destes relatos estava associada ao segundo trimestre da gravidez. Em alguns casos, os sintomas iniciais foram enganosos e difíceis de se reconhecer. Se ocorrer uma gravidez com um DIU in situ, este deve ser removido se o fio estiver visível, efetuando-se facilmente a remoção. Convém saber e informar à paciente que a manipulação pode causar um aborto espontâneo. Se a remoção for difícil ou se os fios não forem visíveis, os riscos de continuar a gravidez devem ser discutidos com o médico.

Continuação da gravidez

Se a paciente decidir continuar a gravidez com o DIU in situ, deve-se adverti-la que existe um risco maior de sepsia e de aborto espontâneo. Além disso, a paciente corre um risco maior de trabalho de parto prematuro. Como conseqüência do nascimento prematuro, a criança fica exposta a riscos maiores. A paciente deve ser observada com mais cuidado que a paciente obstétrica normal. Deve-se aconselhá-la a informar imediatamente qualquer sintoma anormal, tal como sintoma parecido com gripe, febre, cólica e dores abdominais, fluxo de sangue ou fluxo vaginal, uma vez que os sintomas de septicemia generalizada podem se apresentar de forma enganosa.

Gravidez Ectópica

Ainda que atualmente os dados indiquem não haver um aumento no risco de uma gravidez ectópica em pacientes que usam o DIU e que alguns dados sugerem um menor risco entre mulheres em idade fértil que não usam nenhum método contraceptivo, uma gravidez que ocorre com o dispositivo inserido tem mais probabilidade de ser ectópica do que uma gravidez que ocorre sem o DIU. Portanto, as pacientes que engravidam enquanto usam o DIU devem ser cuidadosamente avaliadas devido à possibilidade de uma gravidez ectópica.

Para determinar se ocorreu uma gravidez ectópica, deve-se prestar especial atenção às pacientes com atraso menstrual, leve metrorragia e/ou dor pélvica unilateral.

Infecção Pélvica (Doença inflamatória pélvica, DIP)

O Dispositivo Intrauterino de Cobre é contra-indicado na presença de DIP ou em mulheres com histórico de DIP. Em alguns estudos, o uso do DIU foi associado ao aumento da incidência de DIP. Portanto, a decisão de usar o DIU deve incluir a avaliação dos riscos de DIP e seus possíveis efeitos na fertilidade futura. A proporção mais alta de DIP ocorre após a inserção e até os quatro meses subseqüentes. Estudos indicam que a administração de antibióticos profiláticos é útil nestas condições.

Mulheres com risco especial de DIP

O risco de DIP parece ser maior entre mulheres que têm múltiplos parceiros sexuais. As mulheres que tiveram DIP correm maior risco de periodicidade ou reinfecção.

Efeitos de DIP

A DIP pode requerer histerectomia, pode causar dano às trompas de Falópio, conduzindo à gravidez ectópica ou à infertilidade ou, em casos menos freqüentes, pode causar a morte. As pacientes devem aprender a reconhecer e informar imediatamente ao médico sobre qualquer dos sintomas de Doença Inflamatória Pélvica. Estes sintomas compreendem o desenvolvimento de distúrbios menstruais (fluxo de sangue abundante ou prolongado), fluxo vaginal anormal, sensibilidade ou dor pélvica ou abdominal, dispareunia, calafrios e febre.

DIP assintomática

A DIP pode ser assintomática, podendo também causar danos às trompas de Falópio e seqüelas.

Tratamento de DIP

Logo que houver suspeita ou diagnóstico da DIP, deve-se realizar exames bacteriológicos. Caso o diagnóstico seja confirmado, deve-se iniciar rapidamente um tratamento antibiótico adequado contra os organismos infectantes. Geralmente é apropriado remover o DIU logo que o tratamento seja iniciado. Antes da remoção deve-se permitir um tempo para que sejam alcançados os níveis terapêuticos de sangue. A actinomicose genital foi associada principalmente com o uso do DIU por um longo período de tempo. Se esse for o caso, deve-se remover o DIU e deve-se estabelecer rapidamente um tratamento antibiótico.

Incrustação

A penetração parcial ou o assentamento do Dispositivo Intrauterino de Cobre no endométrio ou miométrio pode fazer com que sua remoção se torne difícil. Isso pode ocorrer mais freqüentemente em úteros menores. Em casos raros, isso pode causar a ruptura do DIU, fazendo-se necessária a remoção cirúrgica.

Perfuração

Durante a inserção e raramente durante o uso do DIU, pode ocorrer uma perfuração total ou parcial da parede uterina ou da cérvix. Após um aborto ou parto, as inserções nas pacientes devem ser feitas quando o útero estiver completamente involuto. Existe um relato sobre o aumento do risco de perfuração em mulheres lactantes. A possibilidade de uma perfuração deve ser considerada durante a inserção e durante os exames subseqüentes. Caso ocorra perfuração, o DIU deve ser removido logo que for possível, podendo ser necessário um procedimento cirúrgico. Se o DIU for deixado na cavidade peritoneal, poderão ocorrer aderência abdominal, penetração intestinal, obstrução intestinal, reação inflamatória local com formação de abscesso e erosão das vísceras adjacentes. Existem relatos raros sobre migração após a inserção, aparentemente sem ocorrência de perfuração no momento da inserção.

Eletrocoagulação (Diatermia médica)

O uso de eletrocoagulação (de onda curta ou microonda) numa paciente portadora de DIU contendo metal em sua composição pode causar feridas devido ao calor do tecido circundante. Portanto, não deve realizar este procedimento nas áreas abdominal e sacra de pacientes portadoras de DIU.

Efeito do Cobre

As quantidades adicionais de Cobre descarregadas no corpo pelo DIU podem precipitar os sintomas em mulheres portadoras da doença de Wilson. A incidência desta doença é aproximadamente 1 em 200.000. São desconhecidos os efeitos a longo prazo do Cobre intra-uterino sobre os filhos de mulheres que estiveram com o DIU no útero durante a gestação.