Bula Digobal

Tratamento de insuficiência cardíaca.
Controle de arritmias cardíacas supraventriculares.
Problemas de pele que necessitam ação anti-inflamatória, antibacteriana e antifúngica contra germes sensíveis, como: dermatites de contato, dermatite atópica, dermatite seborreica, assaduras, disidrose e neurodermatite.

Bloqueio cardíaco completo intermitente ou bloqueio átrio-ventricular grau 2.
Arritmias por intoxicação com glicosídeos cardíacos.
Pacientes com taquicardia ou fibrilação ventricular.
Alergia aos componentes da fórmula.
Não usar em infecções cutâneas específicas: catapora, herpes, tuberculose ou sífilis na pele.
Gravidez e amamentação.

Adultos e crianças acima de 10 anos:

- Dose inicial rápida: 0,75 a 1,5 mg em dose única.

- Dose inicial lenta: 0,25 a 0,75 mg diários por 1 semana.

Recém-nascidos e crianças abaixo de 10 anos - administrar em doses fracionadas:

- Prematuros < 1,5 kg 25 ƒÊg/kg a cada 24 horas.

- Prematuros 1,5 kg a 2,5 kg 30 ƒÊg/kg a cada 24 horas.

- Recém-nascidos a termo até 2 anos 45 ƒÊg/kg a cada 24 horas.

- 2 a 5 anos 35 ƒÊg/kg a cada 24 horas.

- 5 a 10 anos 25 ƒÊg/kg a cada 24 horas.

Intoxicação pode causar arritmias semelhantes às tratadas pelo medicamento. Taquicardia atrial com bloqueio variável requer atenção especial por confusão com fibrilação atrial.

Efeitos benéficos dependem do grau de bloqueio atrioventricular. Se já houver bloqueio incompleto, pode ocorrer progressão rápida. Em bloqueio completo, o ritmo de escape pode ser suprimido.

Em distúrbios sinoatriais, pode causar ou piorar bradicardia ou bloqueio sinoatrial.

Uso após infarto do miocárdio não é proibido, mas pode aumentar demanda de oxigênio e isquemia. Estudos sugerem possível aumento de risco de morte. Pacientes hipocalêmicos pós-infarto podem desenvolver arritmias com instabilidade hemodinâmica.

Evitar em insuficiência cardíaca com amiloidose, exceto para controle de frequência em fibrilação atrial.

Raramente pode causar vasoconstrição - evitar em miocardite. Pacientes com beribéri podem não responder sem tratamento de tiamina.

Não usar em pericardite crônica, exceto para controle de frequência ou melhora da função sistólica.

Aumenta tolerância a exercícios em disfunção sistólica ventricular esquerda com ritmo sinusal. Benefícios em arritmias são mais evidentes em repouso.

Suspensão pode piorar quadro em pacientes usando diuréticos e inibidores da ECA. Doses terapêuticas podem prolongar intervalo PR e deprimir segmento ST no ECG.

Pode causar alterações falso-positivas no teste de esforço - efeito esperado, não indica toxicidade.

Se usou glicosídeos cardíacos nas últimas 2 semanas, reduza dose inicial.

Idosos ou com redução de função renal necessitam ajuste de dose. Avaliar necessidade de redução nas doses iniciais e de manutenção.

Monitorar periodicamente eletrólitos e função renal (creatinina). Frequência conforme contexto clínico.

Dosagem sérica auxilia decisões, mas outros glicosídeos podem causar falso-positivos. Pode ser necessário interromper tratamento.

Doença respiratória grave aumenta sensibilidade miocárdica.

Hipocalemia aumenta sensibilidade. Hipóxia, hipomagnesemia e hipercalcemia acentuada também aumentam sensibilidade.

Em doenças da tireoide: reduzir doses no hipotireoidismo; no hipertireoidismo pode ser necessário aumento. Após controle de tireotoxicose, reduzir dose.

Pacientes com má absorção ou cirurgias gastrointestinais podem precisar de ajuste.

Cardioversão elétrica

Risco de arritmias perigosas aumenta com intoxicação digitálica. Suspender 24h antes de procedimento eletivo. Em emergências, usar carga mínima eficaz.

Não é adequada para arritmias por glicosídeos cardíacos.

Pacientes idosos

Função renal reduzida e menor massa corporal exigem doses menores que adultos. Monitorar níveis séricos e evitar hipocalemia.

Dirigir e operar máquinas

Cuidado ao dirigir ou operar máquinas devido a possíveis distúrbios visuais e neurológicos.

Gravidez e amamentação

Não contraindicado na gravidez, mas doses podem ser imprevisíveis. Usar apenas se benefícios superarem riscos.

Sem efeitos adversos significativos no feto quando níveis maternos normais. Usado para tratar taquicardia e insuficiência cardíaca fetal.

Reações adversas fetais relatadas em intoxicação materna.

Excretado em quantidades mínimas no leite - amamentação permitida.

Categoria C de risco na gravidez.

Não use sem orientação médica durante a gravidez.

Efeitos na reprodução

Sem dados sobre teratogenicidade ou fertilidade humana.

Atenção diabéticos: contém sacarose.

Sem restrições por idade.

Reações geralmente dependem da dose e ocorrem com níveis acima do terapêutico. Menos comuns quando dose adequada e atenção a condições clínicas e medicamentos concomitantes.

Frequência das reações:

Eventos muito comuns, comuns e incomuns baseados em estudos clínicos. Reações pós-comercialização consideradas raras ou muito raras.

• Comuns (≥1/100 e ˂1/10): distúrbios neurológicos, tontura, alterações visuais (visão turva ou amarelada), arritmias, distúrbios de condução, bigeminismo, trigeminismo, prolongamento do intervalo PR, bradicardia, náuseas, vômitos, diarreia, erupções cutâneas.
• Incomum (≥1/1.000 e ˂1/100): depressão.
• Muito raras (˂1/10.000): trombocitopenia, perda de apetite, psicose, apatia, confusão, dor de cabeça, taquiarritmias, isquemia intestinal, necrose intestinal, ginecomastia, cansaço, fraqueza, mal-estar.

Notificar eventos adversos ao NOTIVISA (www.anvisa.gov.br) ou Vigilância Sanitária.

Sinais similares às reações adversas, porém mais frequentes e graves. Sintomas mais comuns acima de 2,0 ng/mL, dependendo de estado clínico, eletrólitos e função tireoidiana.

Adultos

Dose de 10-15 mg pode ser letal em 50% dos casos sem cardiopatia. Ingestão acima de 25 mg requer tratamento com anticorpos específicos (Digibind^®).

Sintomas Cardíacos

Arritmias diversas podem ocorrer. Pico entre 3-6 horas após overdose. Contrações ventriculares prematuras são mais frequentes. Bradicardias e bloqueios cardíacos comuns. Taquicardia ventricular pode ocorrer. Parada cardíaca geralmente fatal. Hipercalemia pode ocorrer por inibição da bomba sódio-potássio.

Sintomas Não-Cardíacos

Gastrointestinais (80% casos): perda de apetite, náusea, vômito. Neurológicos/visuais: tontura, fadiga, alterações de visão (predomínio verde-amarelo).

Crianças

Dose de 6-10 mg pode ser letal em 50% de crianças 1-3 anos sem cardiopatia. Acima de 10 mg geralmente fatal sem tratamento específico.

Sintomas Cardíacos

Mais propensas a distúrbios de condução AV e bradicardia. Em recém-nascidos, bradicardia e prolongamento PR são sinais comuns. Qualquer arritmia em criança medicada deve ser considerada intoxicação até prova contrária.

Sintomas Não-Cardíacos

Gastrointestinais, visuais e neurológicos similares a adultos, mas náusea/vômito menos comuns em bebês. Relatos de perda de peso, dor abdominal isquêmica, sonolência e alterações comportamentais.

Tratamento

Lavagem gástrica se ingestão recente. Carvão ativado em altas doses para reduzir absorção. Corrigir hipocalemia com suplementos. Hipercalemia pode ocorrer - medir potássio sérico antes de suplementar.

Bradiarritmias podem responder a atropina; arritmias ventriculares a lidocaína/fenitoína. Diálise pouco eficaz. Anticorpos específicos (Digibind^®) revertem complicações graves.

Intoxicação: ligue 0800 722 6001.

Interações podem ocorrer por alterações na excreção renal, ligação tecidual, distribuição, absorção intestinal ou sensibilidade. Verificar níveis plasmáticos em dúvida.

Com beta-bloqueadores: pode aumentar tempo de condução AV.

Agentes que causam hipocalemia (diuréticos, corticoides) aumentam sensibilidade. Suxametônio pode agravar hipercalemia. Cálcio IV pode causar arritmias graves.

Aumentam níveis séricos: amiodarona, quinidina, espironolactona, macrolídeos, tetraciclina, itraconazol, entre outros.

Reduzem níveis séricos: antiácidos, laxantes, colestiramina, neomicina, rifampicina, erva-de-são-joão.

Bloqueadores de cálcio: verapamil e felodipino aumentam níveis; nifedipina e diltiazem podem aumentar; isradipino não altera. IECA podem aumentar ou não alterar.

Milrinona não altera níveis. Digoxina é substrato da glicoproteína P - inibidores podem elevar concentrações plasmáticas.

Eficácia Clínica

Em insuficiência cardíaca classes I-II, aumento significativo da fração de ejeção ventricular esquerda (4,1%) vs placebo (1,3%; p<0,05).

Referências Bibliográficas

DEC, GW. Digoxin remains useful in the management of chronic heart failure. Med Clin N Am, 87: 313-317, 2003.

Propriedades Farmacológicas

Farmacodinâmica

Aumenta contratilidade miocárdica por inibição da bomba sódio-potássio, resultando em maior influxo de cálcio. Potência intensificada na hipocalemia e reduzida na hipercalemia.

Também age no sistema nervoso autônomo, aumentando tônus vagal e reduzindo condução atrial e AV. Principal efeito benéfico: redução da frequência ventricular.

Reduz ativação simpática e do sistema renina-angiotensina, influenciando positivamente a sobrevida.

Farmacocinética

Absorção

Absorvido no estômago e duodeno. Refeições retardam absorção; dietas ricas em fibras podem reduzi-la. Início do efeito: 0,5-2h (oral); pico: 2-6h. Biodisponibilidade: comprimido 63%, elixir 75%.

Distribuição

Distribuição periférica em 6-8h. Alta ligação tecidual (coração, fígado, rins). Concentração cardíaca 30x maior que plasmática. Ligação a proteínas plasmáticas: ~25%.

Metabolismo

Principais metabólitos: di-hidrodigoxina e digoxigenina.

Eliminação

Principalmente excreção renal inalterada. Substrato da glicoproteína P (afeta absorção e eliminação renal). Clearance total relacionado à função renal. Meia-vida: 30-40h (função renal normal). Hemodiálise remove apenas ~3% em 5h.

Recém-nascidos e crianças

Clearance renal menor em neonatos. Crianças necessitam doses proporcionalmente maiores que adultos (base peso/superfície corporal).

Insuficiência renal

Meia-vida prolongada (até ~100h em anúricos).