Precauções - Coumadin

Hemorragia:

O risco mais sério associado à terapia de anticoagulação utilizando a varfarina sódica é hemorragia em qualquer tecido ou órgão com maior probabilidade de ocorrer no primeiro mês de terapia.

O risco de sangramento está relacionado ao nível de intensidade e à duração da terapia com medicamentos desta classe, idade igual ou superior a 65 anos, histórico de RNI (derivado do tempo de protombina) altamente variável, histórico de sangramento gastrintestinal, hipertensão, doença vascular cerebral, anemia, câncer, trauma, insuficiência renal e determinados fatores genéticos.

O tratamento com Coumadin pode ser influenciado por medicamentos, alterações na dieta e outros fatores que afetam os níveis de RNI. A dosagem deve ser controlada por exames laboratoriais periódicos para determinar o RNI ou outros testes adequados de coagulação. 

Informe ao seu médico se aparecer sinais e sintomas de sangramento. 

Necrose tecidual:

Necrose e/ou gangrena da pele e outros tecidos é um risco raro, mas grave. A necrose pode estar associada à trombose local e, de modo geral, ocorre alguns dias após o início da terapia com Coumadin. Pacientes que apresentam casos graves de necrose poderão necessitar de tratamento por debridamento ou amputação do tecido afetado, membro, mama ou pênis.  

Um diagnóstico cuidadoso é necessário para determinar se a necrose é provocada por uma doença de base. A terapia deve ser interrompida quando houver suspeita de que Coumadin é a causa do desenvolvimento da necrose; nesse caso, se necessário utilizar tratamentos alternativos para continuar a de anticoagulação.

Você deve ter cautela quando Coumadin for administrado na presença de qualquer condição de predisposição em que houver risco de hemorragia, necrose e/ou gangrena ou em qualquer outra situação. 

Êmbolos ateróticos sistêmicos e microêmbolos de colesterol:

A terapia de anticoagulação com Coumadin pode aumentar a liberação de coágulos de placa ateromatosa, aumentando assim o risco de complicações, incluindo a síndrome dos dedos roxos. Caso você observe esses fenômenos, a terapia com Coumadin deve ser interrompida. 

Você deverá estar atento também para as seguintes pré-disposições e condições de riscos associados à terapia com anticoagulantes:

Trombocitopenia induzida por heparina, insuficiência hepática grave a moderada, doenças infecciosas ou distúrbios intestinais, cateter vesical de longa duração, aumento da pressão arterial grave a moderada, deficiência da resposta anticoagulante mediada pela proteína C, cirurgia ocular, aumento do número de hemácias, estado nutricional fraco, deficiência ou aumento de ingestão de vitamina K, vasculite, diabetes e resistência hereditária à varfarina. 

Gravidez 

Pacientes gestantes não deverão fazer o uso de Coumadin, exceto em pacientes grávidas com válvulas mecânicas cardíacas e alto risco de trombose. Nestes casos os benefícios potenciais do uso de Coumadin podem superar os riscos. 

A exposição ao Coumadin durante a gravidez pode causar malformações, hemorragia fatal ao feto, aumento de aborto espontâneo, mortalidade fetal, retardo no crescimento (incluindo baixo peso ao nascer), retardamento mental. A terapia anticoagulante também aumenta o risco de complicações da hemorragia materna. 

Para grávidas com válvulas mecânicas cardíacas: 

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Informe imediatamente seu médico em caso de gravidez. 

Para as demais mulheres:

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas ou que possam ficar grávidas durante o tratamento. 

Mulheres em idade fértil e que sejam candidatas a receber terapia com medicamentos desta classe, devem ser cuidadosamente avaliadas e as indicações criteriosamente revistas com o médico. Se a paciente engravidar enquanto estiver fazendo uso do medicamento, os riscos em potencial ao feto devem ser avaliados e, dependendo do potencial desses riscos, a possibilidade de interrupção da gravidez deve ser discutida. 

Lactação 

Embora a varfarina não tenha sido detectada no leite materno, a possibilidade de um efeito anticoagulante provocado pela varfarina não pode ser descartada. Caso você esteja amamentando informe seu médico, pois os bebês devem ser monitorados quanto ao aparecimento de hematomas e sangramentos. Os efeitos deste medicamento em bebês prematuros não foram avaliados. Devem ser tomadas precauções quando Coumadin for administrado a mulheres lactantes. 

Tratamento durante procedimentos odontológicos e cirúrgicos 

Alguns procedimentos odontologicos ou cirúrgicos podem necessitar da interrupção ou alteração de dose no tratamento com Coumadin.  

Uso em crianças 

A segurança e eficácia em pacientes pediátricos não foram estabelecidas em estudos clínicos adequados e bem controlados. O uso pediátrico de Coumadin é baseado nos dados e recomendações para adultos, dados pediátricos limitados disponíveis de estudos observacionais e registro de pacientes. Em pacientes pediátricos poderá ser difícil atingir e manter faixas terapêuticas de RNI e, portanto, determinações de RNI mais frequentes são recomendadas. 

Pacientes pediátricos recebendo suplementação nutricional com vitamina K, incluindo fórmulas infantis podem ser resistentes ao tratamento com varfarina, enquanto que bebês recebendo leite materno podem ser sensíveis à terapia com varfarina. 

Uso em idosos 

Pacientes a partir de 60 anos de idade parecem apresentar uma resposta de RNI maior que a esperada para os efeitos anticoagulantes da varfarina. Pacientes idosos que estejam tomando Coumadin devem ter cuidado em qualquer situação ou condição física em que houver risco adicional de hemorragia. Menores doses iniciais são recomendadas a pacientes idosos. 

Interações medicamentosas  

Vários fatores, isolados ou em combinação, incluindo alterações na medicação, fitoterápicos e dieta, podem influenciar na resposta do paciente aos anticoagulantes, incluindo a varfarina. 

Informe seu médico sobre qualquer medicamento que esteja usando, antes do início ou durante o tratamento. 

Você não deve utilizar, alterar dose ou interromper o uso de quaisquer outros medicamentos, inclusive da classe dos salicilatos (por exemplo, ácido acetilsalicílico e analgésicos tópicos), outros medicamentos vendidos sem prescrição médica e produtos fitoterápicos, exceto quando utilizados com supervisão médica.  

As medicações concomitantes podem interagir com Coumadin através de diferentes mecanismos. 

É recomendável um monitoramento frequente da ação do Coumadin, porque a resposta deste medicamento pode tornar-se imprevisível se você ficar exposto a uma combinação de fatores.  

Consulte a bula de todos os medicamentos administrados com varfarina para obter maiores informações sobre interações com Coumadin ou reações adversas relacionadas a sangramento. 

Fatores endógenos que afetam a resposta anticoagulante

Os fatores a seguir são responsáveis por aumentar a resposta da RNI:

Diarreia, desordens hepáticas, estado nutricional pobre, esteatorreia (fezes volumosas, acinzentadas ou claras, com mau cheiro e de aparência oleosa), ou deficiência de vitamina K. 

Os fatores a seguir são responsáveis por diminuir a resposta da RNI:

Aumento na ingestão de vitamina K ou resistência hereditária a varfarina. 

Interações com o metabolismo da varfarina  

Alguns medicamentos ou hábitos podem aumentar ou diminuir o efeito da varfarina conforme os exemplos a seguir. 

Aumentam o efeito da varfarina:

Fluconazol, fluvastatina, metronidazol, miconazol, cimetidina, ciprofloxacino, norfloxacino, contraceptivos orais, propranolol, alprazolam, amlodipina, atorvastatina, itraconazol, cetoconazol, lopinavir / ritonavir, quinidina, propafenona, amiodarona, prasugrel, ticlopidina, abciximabe, tirofibana, heparina, argatrobana, bivalirudina, desirudina, lepirudina, estreptoquinase, alteplase, ácido etacrínico, ácido tienílico, pentoxifilina, benziodarona, bezafibrato, clofibrato, ciprofibrato, fenofibrato, genfibrozila, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, sinvastatina, ezetimiba, ranitidina, esomeprazol, lansoprazol, omeprazol, pantoprazol, rabeprazol, quenodiol, cisaprina, olsalazina, alopurinol, benzbromarona, sulfinpirazona, desvenlafaxina, duloxetina, venlafaxina, citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, viloxazina, trazodona, ácido valproico, valproato, fosfenitoina, fenitoina, entacapona, tolcapona, ropinirol, ginkgo biloba, memantina,  metilfenidato, hidrato de cloral, glutetimida, zafirlucaste, noscapina, oxolamina, dexametasona, metilprednisolona, prednisona, tibolona, tamoxifeno, toremifeno, medroxiprogesterona, megestrol, testosterona, bicalutamida, flutamida, nilutamida, danazol, metandienona, oxandrolona, oximetolona, estanozolol, exenatida, glucagon, levotiroxina, liotironina, tiroide, metimazol, propiltiouracila, tolterodina, tansulosin, leflunomida, amoxicilina, benzilpenicilina, penicilina G, piperacilina, ticarcilina, cefaclor, cefamandol, cefazolina, cefixime, cefotetana, cefonicida, cefotiam, cefoxitina, ceftriaxana, cefuroxima, doxiciclina, tetraciclina, tigeciclina, azitromicina, claritromicina, eritromicina, roxitromicina, telitromicina, neomicina, levofloxacino, ácido nalidixico, moxifloxacino, pefloxacino, ofloxacino, sulfadoxina, sulfafurazol, sulfametizol, sulfametoxazol/ trimetoprima, sulfisoxazol, ácido aminosalicílico, isoniazida, cloranfenicol, vancomicina, econazol, voriconazol, proguanil, nimorazol, tinidazol, quinina, delavirdina, efavirenz, etravirina, nevirapina, atazanavir, ritonavir, acetaminofem (paracetamol), aspirina (ácido acetilsalicílico), diflunisal, propoxifeno, tramadol, diclofenaco, indometacina, cetorolaco, sulindaco, fenoprofeno, ibuprofeno, cetoprofeno, naproxeno, oxaprozina, celecoxibe, etoricoxibe, lumiracoxibe, rofecoxibe, ácido mefenâmico, ácido meclofenâmico, lornoxicam, piroxicam, glucosamina,paclitaxel, ciclofosfamida, ifosfamida, carboplatina, capecitabina, fluoruracila, tegafur, trastuzumabe, etoposídeo, erlotinime, gefitinibe, imatinibe, sorafenibe, romidepsin, vorinostate, vacina da influenza, vitamina E, álcool, cloreto de benzetônio, dissulfiram, pomada metilsalicilato, pomada salicilato detrolamina, orlistate,  propranolol.  

Diminuem o efeito da varfarina:  

Disopiramida, carbamazepina, fenobarbital, rifampicina, fenitoína, prednisona,  espirolactona, clortalidona, colestiramina, colesevelam,  bosentana, ranitidina, sucralfato, aprepitanto, fosaprepitanto, trazodona, ubiquinona (ubidecarenona), primidona, haloperidol, clordiazepóxido, butobarbital, pentobarbital, secobarbital, cortisona, contraceptivos orais contendo estrogêneo, lasofoxifeno, raloxifeno, metimazol, propiltiouracila, corticotropina, aminoglutetimida, alfapeginterferona 2b,ciclosporina, azatioprina, dicloxacilina, nafcilina, rifapentina, griseofulvina, ribavirina, efavirenz, nevirapina, darunavir, ritonavir, glucosamina, ciclofosfamida, mercaptopurina, mitotano, vitamina C, vitamina K e álcool, etretinato, isotretinoina. 

Recomenda-se entrar em contato com o médico antes de iniciar, interromper ou alterar a dosagem de qualquer medicamento utilizado ou prescrito durante a terapia com Coumadin. 

Drogas que aumentam o risco de sangramento 

Algumas classes de fármacos, como anticoagulantes (argatrobana, dabigatrana, bivalirudina, desirudina, heparina, lepirudina, rivaroxabana, apixabana), agentes antiplaquetários (aspirina, cilostazol, clopidogrel, dipiridamol, prasugrel, ticlopidina), agentes anti-inflamatórios não-esteroidais (celecoxibe, diclofenaco, diflunisal,fenoprofeno, ibuprofeno, indometacina, cetoprofeno, cetorolaco, ácido mefenâmico, naproxeno, oxaprozina, piroxicam, sulindaco), inibidores da recaptação de serotonina (citalopram, desvenlafaxina, duloxetina, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, milnaciprano, paroxetina, sertralina, venlafaxina, vilazodone) e trombolíticos são conhecidos por aumentar o risco de sangramento. É recomendável um monitoramento cuidadoso dos pacientes em tratamento com Coumadin e qualquer outro medicamento ao mesmo tempo. 

Antibiótico e antifúngicos 

Os antibióticos ou antifúngicos podem alterar a resposta anticoagulante. Portanto, os pacientes em tratamento com varfarina devem ser monitorados quanto ao RNI, quando iniciarem ou interromperem a administração de antibióticos ou antifúngicos. 

Medicamentos Fitoterápicos e alimentos 

Você deve ter cautela ao administrar medicamentos fitoterápicos (terapia que utiliza plantas ou substâncias vegetais) concomitantemente com Coumadin.  

Devido à ausência de padronização na fabricação das preparações fitoterápicas, a quantidade de princípios ativos pode variar e isto pode comprometer ainda mais a capacidade de avaliar as interações e efeitos em potencial sobre a anticoagulação. 

Alguns fitoterápicos podem causar episódios de sangramento quando administrados isoladamente (por exemplo, alho e Ginkgo biloba) e podem diminuir a coagulação. Espera-se que esses efeitos sejam aditivos aos efeitos anticoagulantes de Coumadin. Em contrapartida, outros fitoterápicos podem reduzir os efeitos de Coumadin (por exemplo: coenzima Q10, erva de São João e ginseng). Alguns fitoterápicos e alimentos podem interagir com Coumadin através de interações com enzimas metabólicas (por exemplo: echinacea, suco de grapefruit, ginkgo, goldenseal, erva de São João). 

Monitorar a resposta do paciente com determinações adicionais da RNI quando iniciar ou interromper a administração de quaisquer fitoterápicos. 

Alguns fitoterápicos que podem afetar a coagulação incluem:

Agrimônia, aipo, alcaçuz,  alfafa, alho, angélica (Dong Quai), arnica, aspen, assa-fétida,  bromelaínas, bodelha (Fucus vesiculosus), bogbean, boldo, buchu, camomila (dos Alemães e Romana), cápsico, castanha-da-índia, cássia, cimicífuga, danshen (Salvia miltiorrhiza), dente-de-leão, fava-de-cheiro, feno-grego, feno-de-cheiro, feverfew, flor de maracujá, gualtéria, gengibre, ginkgo biloba, ginseng (Panax), milefólio, pau d’arco, prickly ash (do Norte), policosanol, cássia, rábano-rústico,  salgueiro, semente de anis, tamarindo, trevo, trevo vermelho, trevo-de- cheiro, úlmaria, urtiga, oxicoco, vegetais verdes e erva de são joão 

No entanto, esta lista não deve ser considerada totalmente abrangente. Muitos fitoterápicos possuem vários nomes populares e nomes científicos. Estão listados acima os nomes de fitoterápicos comuns mais amplamente reconhecidos.  

Informe ao seu médico ou cirurgião-dentista se você está fazendo uso de algum outro medicamento.

Não use medicamento sem o conhecimento do seu médico. Pode ser perigoso para a sua saúde.