Bula Clonetril

Adultos e crianças

Epilepsia

Clonazepam é usado sozinho ou junto com outros remédios para tratar crises epilépticas mioclônicas, acinéticas, ausências típicas (pequeno mal) e ausências atípicas (síndrome de Lennox-Gastaut). Também é indicado como segunda opção em espasmos infantis (Síndrome de West).

Em crises epilépticas clônicas (grande mal), parciais simples, parciais complexas e tônico-clônico generalizadas secundárias, Clonazepam é usado como terceira opção de tratamento.

Adulto

• Ansiedade:

  • Como calmante em geral.

  • Transtorno do pânico com ou sem agorafobia.

  • Fobia social.

• Problemas de humor:

  • Transtorno bipolar: tratamento da fase de mania.

  • Depressão grave: como auxiliar de antidepressivos (depressão com ansiedade e no começo do tratamento).

• Uso em problemas psicóticos: tratamento da acatisia (inquietação motora).
• Tratamento para pernas inquietas.
• Tratamento para tontura e problemas de equilíbrio: como náuseas, vômitos, sensação de desmaio, quedas, zumbidos, perda auditiva, sensibilidade a sons, audição aumentada, pressão no ouvido, dificuldade para focar em sons, ouvir sons duplos.
• Tratamento para boca ardente.

Informações extras: Clonazepam

Clonazepam não deve ser usado por pacientes alérgicos a esta substância ou a qualquer componente do remédio, por pessoas com problemas respiratórios graves ou doença hepática avançada, pois pode causar encefalopatia hepática.

Comprimidos e gotas de Clonazepam são contraindicados para transtorno do pânico em pacientes com histórico de apneia do sono.

Não use se tiver glaucoma agudo de ângulo fechado. Pode ser usado em glaucoma de ângulo aberto, desde que com tratamento adequado.

Comprimidos de Clonazepam

Engula os comprimidos por via oral com líquido não alcoólico.

Comprimidos sublinguais de Clonazepam

• Coloque o comprimido embaixo da língua para dissolver na saliva. Mantenha por pelo menos três minutos sem engolir ou mastigar.

Não parta ou mastigue este medicamento.

Solução oral de Clonazepam

Use por via oral. Goteje com o frasco na vertical e bata levemente para iniciar. Dissolva as gotas em líquido não alcoólico. Nunca use as gotas direto na boca.

A tampa tem lacre de segurança. Se estiver violado, não aceite o frasco ou devolva à farmácia.

Dose padrão

A dose varia conforme a necessidade e deve ser ajustada individualmente, considerando resposta, tolerância e idade.

Bebês devem usar a versão em gotas. Comprimidos de 0,5 mg facilitam doses baixas para adultos no início. Comece com doses menores, aumentando se necessário. Doses muito baixas não funcionam, e doses altas aumentam efeitos colaterais. O ajuste deve ser individual.

O efeito começa em 30-60 minutos e dura 6-8 horas em crianças e 8-12 horas em adultos.

Se esquecer uma dose, não dobre a próxima. Tome a dose seguinte no horário normal.

Epilepsia

Adultos

Dose inicial máxima: 1,5 mg/dia, dividida em três vezes. Aumente 0,5-1 mg a cada três dias até controlar as crises ou surgirem efeitos colaterais. Dose máxima diária: 20 mg. Uso com outros anticonvulsivantes pode aumentar efeitos adversos.

Recém-nascidos e crianças (até 10 anos ou 30 kg)

Dose inicial: 0,01-0,03 mg/kg/dia (máximo 0,05 mg/kg/dia), dividida em 2-3 vezes ao dia.

Aumente 0,25-0,5 mg a cada três dias até dose de manutenção de 0,1-0,2 mg/kg, a menos que crises estejam controladas ou efeitos colaterais sejam intoleráveis.

Crianças (10-16 anos)

Dose inicial: 1-1,5 mg/dia, dividida em 2-3 vezes. Aumente 0,25-0,5 mg a cada três dias até dose de manutenção (geralmente 3-6 mg/dia).

Prefira dividir em três doses iguais. Se não for possível, a maior dose deve ser à noite. Atinge dose de manutenção em 1-3 semanas. Depois, pode tomar tudo em dose única à noite.

Uso com outros anticonvulsivantes pode aumentar efeitos adversos.

Tratamento da ansiedade

Crises de pânico

Dose inicial: 0,5 mg/dia, dividida em duas vezes. Aumente 0,25-0,5 mg/dia a cada três dias até controlar ou surgirem efeitos colaterais. A maioria responde bem com 1-2 mg/dia; alguns precisam até 4 mg/dia. Uma dose à noite reduz sonolência. Suspenda gradualmente, diminuindo 0,25 mg/dia a cada três dias.

Nas crises agudas de pânico

Use 1 comprimido sublingual. Mantenha sob a língua por três minutos.

Para ansiedade geral

0,25 mg a 4,0 mg/dia. Geralmente: 0,5-1,5 mg/dia (três vezes ao dia).

Fobia social

0,25 mg/dia até 6,0 mg/dia (2,0 mg, três vezes ao dia). Geralmente: 1,0-2,5 mg/dia.

Tratamento de problemas de humor

Transtorno bipolar (mania)

1,5 mg a 8 mg/dia. Geralmente: 2,0-4,0 mg/dia.

Depressão grave (ajudando antidepressivos)

0,5 a 6,0 mg/dia. Geralmente: 2,0-4,0 mg/dia.

Para problemas psicóticos

Acatisia

0,5 mg a 4,5 mg/dia. Geralmente: 0,5-3,0 mg/dia.

Pernas inquietas

0,5 mg a 2,0 mg ao dia.

Movimentos das pernas durante o sono

0,5 mg a 2,0 mg ao dia.

Tontura e problemas de equilíbrio

Como náuseas, vômitos, sensação de desmaio, quedas, zumbidos, perda auditiva, sensibilidade a sons, audição aumentada, pressão no ouvido, dificuldade para focar em sons, ouvir sons duplos: 0,5-1,0 mg ao dia (duas vezes). Doses acima de 1,0 mg/dia não são recomendadas e podem piorar a tontura. Dose maior pode ajudar em sensibilidade a sons intensos e zumbido.

Boca ardente

0,25 a 6,0 mg/dia. Geralmente: 1,0-2,0 mg/dia.

Uso em idosos

Use a menor dose possível. Ajuste com cuidado.

Problemas no fígado

Não use em doença hepática grave. Em problemas leves a moderados, use a menor dose possível.

Instruções especiais

Pode ser usado com outros remédios para epilepsia, mas ajuste cada dose. Não pare bruscamente. Diminua gradualmente.

Pode perder efeito durante o tratamento.

Em alguns estudos, até 30% dos pacientes perderam efeito anticonvulsivante nos primeiros três meses. Às vezes, ajustar a dose resolve.

Problemas no fígado

Pode causar encefalopatia hepática em doença hepática grave. Use com cuidado em problemas leves a moderados.

Problemas nos rins

Os metabólitos são eliminados pelos rins. Em insuficiência renal, use com cuidado para evitar acúmulo.

Sistema nervoso, psicose e depressão

Use com cuidado em ataxia. Não é primeiro remédio para psicose. Pacientes com depressão ou tentativas de suicídio precisam de supervisão rigorosa.

Miastenia gravis

Use com cuidado, pois relaxa músculos e deprime o sistema nervoso.

Uso com álcool ou calmantes

Evite álcool e outros calmantes. Podem aumentar efeitos como sonolência grave, coma, depressão cardíaca ou respiratória. Use com cuidado em intoxicação por álcool ou drogas.

Reações psiquiátricas e paradoxais

Podem ocorrer agitação, irritabilidade, agressão, ansiedade, delírios, raiva, pesadelos, alucinações, psicose ou comportamento inadequado. Se acontecer, pare o remédio. É mais comum em crianças e idosos.

Amnésia

Pode causar esquecimento de eventos recentes, principalmente em doses altas.

Apneia do sono

Não use em apneia do sono por risco de piorar a respiração. Em crise de pânico aguda, use apenas com monitoramento. Em epilepsia com apneia, avalie risco-benefício.

Problemas respiratórios

Ajuste a dose com cuidado em doenças respiratórias (como bronquite crônica).

Epilepsia

Ajuste a dose se usar outros remédios para o sistema nervoso ou anticonvulsivantes. Não pare bruscamente, pois pode causar crise prolongada. Diminua gradualmente.

Em pacientes com vários tipos de crises, pode aumentar crises de grande mal. Pode precisar adicionar outros anticonvulsivantes. Uso com ácido valproico pode causar estado de mal epiléptico.

Intolerância à lactose

Não use se tiver problemas raros de intolerância à galactose, falta de lactase ou má absorção de glicose-galactose.

Porfiria

Use com cuidado, pois pode desencadear crises.

Risco de dependência

Pode causar dependência física e psicológica. O risco aumenta com dose alta, tempo longo de uso e em pacientes com histórico de abuso de álcool ou drogas. Suspensão brusca causa abstinência: psicose, tremor, suor, agitação, insônia, ansiedade, dor de cabeça, diarreia, dor muscular, cãibras, confusão, irritabilidade e convulsões. Em casos graves: sensação de irrealidade, formigamentos, sensibilidade à luz/som/toque ou alucinações. Suspenda gradualmente.

Sintomas graves ocorrem após parada brusca de doses altas por longo tempo. Sintomas leves (mau humor, insônia) podem surgir após parada brusca de doses terapêuticas por meses.

Pacientes com histórico de vício precisam de supervisão cuidadosa.

Epilepsia

Uso de anticonvulsivantes na gravidez pode aumentar risco de malformações no bebê. A maioria das mulheres tratadas tem filhos normais. Não pare o remédio sem orientação, pois crises podem ser perigosas. Considere parar antes e durante a gravidez se possível.

Doses altas no final da gravidez ou no parto podem causar batimento cardíaco irregular, hipotermia, fraqueza, depressão respiratória e dificuldade para mamar no recém-nascido. Gravidez e parada do remédio podem piorar a epilepsia.

Exames de laboratório

Faça exames de sangue e de função hepática periodicamente em tratamentos longos.

Dirigir e operar máquinas

Pode causar lentidão de reações, afetando a capacidade de dirigir ou operar máquinas. Álcool piora este efeito. Evite estas atividades nos primeiros dias de tratamento.

Durante o tratamento, não dirija ou opere máquinas, pois sua atenção pode estar prejudicada.

Não há evidência de que cause doping.

Gravidez e amamentação

Categoria de risco na gravidez: C.

Não use na gravidez sem orientação médica.

Use apenas se benefícios superarem riscos para o feto. Se engravidar, consulte seu médico sobre parar o remédio. Recém-nascidos podem ter sintomas de abstinência.

Amamentação

É excretado no leite materno em pequenas quantidades. Não amamente durante o tratamento. Se for essencial usar, interrompa a amamentação.

Crianças

Efeitos no desenvolvimento físico e mental podem aparecer só após anos. Avalie risco-benefício em tratamentos longos. Em bebês e crianças pequenas, pode aumentar saliva e secreções brônquicas - mantenha vias aéreas livres.

Não há estudos em menores de 18 anos para transtorno do pânico.

Idosos

Os efeitos podem ser maiores que em jovens, mesmo com mesma concentração no sangue.

Os efeitos colaterais mais comuns são depressão do sistema nervoso. Alguns são passageiros e somem com o tempo ou redução da dose. Podem ser evitados começando com doses baixas.

Tabela 1 - Efeitos adversos ocorridos em ≥ 5% dos pacientes

Após o lançamento no mercado

Problemas no sistema imunológico

Reações alérgicas e raros casos de choque anafilático.

Problemas endócrinos

Em crianças, casos raros de desenvolvimento sexual precoce reversível.

Problemas psiquiátricos

Amnésia, alucinações, psicose, tentativa de suicídio, despersonalização, distúrbios de memória, desinibição, ideias suicidas, confusão mental.

Depressão pode ocorrer durante o tratamento.

Reações paradoxais: agitação, irritabilidade, agressão, nervosismo, hostilidade, ansiedade, distúrbios do sono, delírio, raiva, pesadelos, sonhos estranhos, alucinações, psicose, hiperatividade, comportamento inadequado. Se ocorrer, pare o remédio. Mais comum em crianças e idosos.

Raramente, alterações no desejo sexual. Dependência e abstinência (ver seção Precauções).

Problemas no sistema nervoso

Diminuição da concentração, sonolência, lentidão, fraqueza muscular, tontura, falta de coordenação. Geralmente passageiros. Raramente, dor de cabeça. Em tratamentos longos ou altas doses: fala arrastada, descoordenação, marcha instável, movimento involuntário dos olhos. Pode aumentar crises convulsivas em tratamentos longos. Também foram relatados: perda de voz, movimentos involuntários, coma, tremor, fraqueza em um lado do corpo, sensação de cabeça leve, moleza e formigamento.

Problemas oculares

Visão dupla reversível, principalmente em tratamentos longos ou altas doses. Também relatado: aparência de "olho vítreo".

Problemas cardíacos

Palpitações, dor no peito. Raramente, insuficiência cardíaca e parada cardíaca.

Problemas respiratórios

Congestão pulmonar, coriza, respiração ofegante, secreção nasal, infecções respiratórias, tosse, bronquite, falta de ar, rinite, nariz entupido, dor de garganta. Pode causar depressão respiratória, principalmente em doenças respiratórias prévias. Em bebês e crianças, pode aumentar saliva e secreções brônquicas - mantenha vias aéreas livres.

Problemas digestivos

Falta de apetite, língua esbranquiçada, prisão de ventre, diarreia, boca seca, escape fecal, gastrite, fígado aumentado, aumento de apetite, gengivas doloridas, desconforto ou dor abdominal, inflamação digestiva, dor de dente. Raramente, náusea e sintomas estomacais.

Problemas de pele

Urticária, coceira, erupção cutânea, queda de cabelo temporária, aumento de pelos, inchaço no rosto e tornozelo, alterações na cor da pele.

Problemas musculares e ósseos

Fraqueza muscular. Geralmente passageira. Podem ocorrer dores, dor nas costas, fratura, dor muscular, dor no pescoço, deslocamentos e torções.

Problemas renais e urinários

Dor ao urinar, urinar na cama, urinar à noite, retenção urinária, infecção urinária. Raramente, incontinência urinária.

Problemas no sistema reprodutivo

Cólica menstrual, diminuição do desejo sexual. Raramente, disfunção erétil.

Sintomas gerais

Fadiga. Geralmente passageira. Reações paradoxais como irritabilidade.

Lesões e envenenamentos

Quedas e fraturas, principalmente com uso de sedativos ou em idosos.

Exames complementares

Raramente, plaquetas baixas. Também observados: anemia, glóbulos brancos baixos, aumento de eosinófilos, elevação temporária de enzimas hepáticas.

Problemas de ouvido

Infecção de ouvido, tontura.

Outros

Desidratação, piora geral, febre, inchaço de gânglios, ganho ou perda de peso, infecção viral.

Em epilepsia, sonolência ocorreu em ~50% e falta de coordenação em ~30%. Problemas de comportamento em ~25%.

Em caso de efeitos adversos, notifique ao Sistema de Notificação de Eventos Adversos a Medicamentos - VigiMed, em http://portal.anvisa.gov.br/vigimed, ou para a Vigilância Sanitária local.

Sintomas

Sonolência, falta de coordenação, fala arrastada, movimento involuntário dos olhos, confusão, agitação, lentidão. Raramente causa morte se usado sozinho, mas pode levar a ausência de reflexos, parada respiratória, pressão baixa, coma. O coma geralmente dura horas; pode ser mais longo em idosos. Pode aumentar crises epilépticas. Efeitos respiratórios são piores em doenças respiratórias.

Aumenta efeitos de outros calmantes, incluindo álcool.

Tratamento

Monitore sinais vitais e ofereça suporte conforme necessário. Pode precisar de tratamento para efeitos cardiorrespiratórios ou no sistema nervoso.

Evite mais absorção com carvão ativado em 1-2 horas. Proteja vias aéreas se o paciente estiver sonolento. Em overdose mista, considere lavagem gástrica.

Se depressão grave do sistema nervoso, considere flumazenil (antídoto específico). Use apenas com monitoramento rigoroso. Flumazenil tem efeito curto (~1 hora) - paciente precisa ser monitorado após. Use com cuidado com remédios que baixam o limiar para convulsões (ex: antidepressivos tricíclicos).

Advertência

O antídoto flumazenil não é indicado para pacientes com epilepsia tratados com benzodiazepínicos, pois pode provocar convulsões.

Em caso de overdose, ligue para 0800 722 6001 para orientações.

Pode ser usado com outros anticonvulsivantes. Baixa chance de interação, mas pode aumentar efeitos adversos como sonolência.

Ajuste a dose de cada remédio para obter melhor efeito.

Interações entre medicamentos (farmacocinéticas)

Fenitoína, fenobarbital, carbamazepina, lamotrigina e valproato podem aumentar eliminação do clonazepam, reduzindo concentração no sangue em até 38%. Clonazepam pode alterar concentração de fenitoína.

Inibidores de CYP3A4 (ex: fluconazol) podem reduzir metabolismo do clonazepam, aumentando efeitos.

Sertralina, fluoxetina e felbamato não afetam farmacocinética. Ranitidina não altera significativamente.

Interações entre medicamentos (farmacodinâmicas)

Uso com ácido valproico pode causar crises de pequeno mal.

Efeitos colaterais aumentados (sonolência, depressão respiratória) com outros calmantes, incluindo álcool. Evite álcool.

Em uso combinado, ajuste as doses.

Interações com alimentos

Suco de toranja diminui metabolismo do clonazepam, podendo aumentar concentração no sangue. Cafeína antagoniza efeitos do clonazepam no sono.

Interações com exames laboratoriais

Não estabelecidas.

Eficácia

Epilepsia

Eficaz em crises de ausência refratárias. Também controla epilepsia desencadeada por estímulos sensoriais (luz, leitura). Crises parciais complexas respondem melhor. Tão eficaz quanto diazepam em crise prolongada, mas uso limitado por efeitos respiratórios. Permite reduzir outros anticonvulsivantes. Não é eficaz em mioclonia pós-falta de oxigênio. Em crianças, reduz crises em 70% dos casos.

Ansiedade

Eficaz a curto prazo em transtorno do pânico (com ou sem agorafobia). Eficaz em fobias.

Problemas de humor

Reduz sintomas de mania em surto bipolar. Eficaz em depressão (81% dos casos), principalmente associado a antidepressivos.

Problemas psicóticos

Eficaz em acatisia (casos relatados).

Pernas inquietas

Reduz movimentos das pernas e melhora o sono.

Tontura e problemas de equilíbrio

Eficaz.

Boca ardente

Melhora sintomas em 70% dos casos.

Referências Bibliográficas

[Lista de referências mantida conforme original]

Características do medicamento

Como age no corpo

Tem efeitos anticonvulsivantes, calmantes, relaxantes musculares e ansiolíticos. Age aumentando a ação do GABA (neurotransmissor inibitório), facilitando entrada de cloreto nas células. Suprime atividade cerebral anormal em vários tipos de epilepsia.

Como o corpo processa o medicamento

Absorção

Absorvido rapidamente e quase completamente. Concentração máxima em 1-4 horas. Biodisponibilidade ~90%.

Distribuição

Distribui-se rapidamente, preferencialmente para o cérebro. Volume de distribuição ~3 L/kg. Ligação a proteínas: 82-86%.

Metabolismo

Transformado principalmente em 7-amino-clonazepam (pouca atividade). Citocromo P450 3A envolvido.

Eliminação

Meia-vida: 30-40 horas. 50-70% excretado na urina, 10-30% nas fezes, principalmente como metabólitos. Menos de 2% inalterado na urina.

Em grupos especiais

Problemas nos rins

Não afeta farmacocinética. Sem ajuste de dose necessário.

Problemas no fígado

Em cirrose, ligação a proteínas é diferente. Depuração pode ser reduzida.

Idosos

Não estabelecida.

Crianças

Eliminação similar a adultos. Em recém-nascidos, depende da idade. Dieta cetogênica não afeta concentração.

Estudos em laboratório

Câncer, mutações, infertilidade

Sem evidência de potencial cancerígeno ou mutagênico. Em ratos, altas doses reduziram gravidez e sobrevivência de filhotes.

Malformações

Sem efeitos em ratos e camundongos. Em coelhos, altas doses causaram baixa incidência de fenda palatina, pálpebra aberta, alterações ósseas.